34letý muž přišel na pohotovost s bolestmi a otoky v pravé noze. Byl to stavební dělník, který měl nehodu, kdy byl pohřben pod sesuvem půdy, zatímco pracoval 9 hodin před přijetím do nemocnice. Lavina zasáhla jeho pravou nohu ve výši třísel asi 5 hodin předtím, než mohl být propuštěn evakuačním týmem. Bylo provedeno kompletní fyzické vyšetření: index tělesné hmotnosti 21,5 kg/m2, krevní tlak 113/62 mmHg, tepová frekvence 112 x/min, dechová frekvence 26 x/min, teplota 36,3 °C a saturace kyslíkem 98 %. Při místním fyzickém vyšetření vypadalo pravé stehno větší než levé (zobrazeno v). Kromě toho byla na pravém stehně patrná citlivost, napětí a viditelné modřiny (zobrazeno). Dorsalis pedis arterie pravé nohy nebyla hmatatelná a pravá noha byla chladná a cyanotická. Na obou nohách nebyly patrné žádné zlomeniny. Po zavedení močového katetru byl získán tmavě hnědý moč (zobrazeno). Dopplerovské ultrazvukové vyšetření pravé nohy prokázalo dobrý průtok krve femorální tepnou, ale žádný průtok do popliteální tepny, zadní tibiální tepny a dorsalis pedis tepny. Byly provedeny laboratorní testy a výsledky byly následující: leukocyty 48,2 x103/uL (neutrofily 91%), hemoglobin 21,4 g/dL, hematokrit 60,7%, krevní destičky 344 x103/uL, močovina 46,1 mg/dL, kreatinin 2,0 mg/dL, glukóza 187 mg/dL, sodík 141 mmol/L, draslík 6,8 mmol/L, chlorid 103 mmol/L. Výsledky analýzy krevních plynů ukázaly pH 7,15, PCO2 22,5, PO2 248, HCO3 7,8 a bazický přebytek -21. Makroskopické vyšetření moči ukázalo tmavě hnědou, zakalenou, hustotu 1,025, pH 6,0, negativní leukocyty, krev 2+ (50), bílkoviny 1+ (30). Mikroskopické vyšetření moči nalezlo 1-3 epitel a 1-2 leukocyty. Markery poškození svalů ukázaly hladiny CPK >20000 U/L, aspartát aminotransferázy (AST) 255 U/L, alanín aminotransferázy (ALT) 186 U/L a LDH >3000 U/L. Počáteční diagnóza pacientky byla AKI fáze II způsobená rabdomyolýzou. Počáteční léčba zahrnovala 1 litr infuze Ringerova roztoku za 1 hodinu po dobu 2 hodin, poté udržovaná dávka 3000 cm3/24 hodin, 1 gram glukonátu vápenatého každých 8 hodin, 5 mg salbutamolu v nebulizátoru každých 8 hodin, směs 50 gramů dextrózy plus 20 jednotek inzulinu každých 8 hodin, 40 mg furosemidu každých 8 hodin, bolus 25 meq sodíku a intravenózní kapačka 100 meq za 12 hodin, antibiotika ceftriaxon 1 gram každých 12 hodin, kyselina listová 400 mcg dvakrát denně a extrakt kurkumy třikrát denně. Během krátké návštěvy na pohotovosti byla pacientka klinicky podezřelá z komplikace syndromu kompartmentu. Poté byla pacientka 6 hodin po přijetí do nemocnice podrobena anterolaterální fasciotomií pro syndrom pravého stehenního kompartmentu. Po operaci byla pacientka převezena na jednotku intenzivní péče (JIP). Během sledování došlo ke snížení krevního tlaku a pacient vyvinul oligurii. Podávání intravenózních tekutin bylo poté omezeno na 1500 cm3/24 hodin, bylo zastaveno podávání furosemidu a bylo podáno vazopresorické léčivo dobutamin 3 mcg/kg/minutu. Po 12 hodinách léčby kompletní krevní obraz vykazoval zlepšení, leukocyty 33,6 x103/µl (neutrofily 93%), hemoglobin 16,3 g/dL, hematokrit 47,8%, krevní destičky 195 x103/µl. Hodnocení renální funkce 24 hodin po léčbě však ukázalo zhoršení, konkrétně močovina 73,9 mg/dL, kreatin 3,2 mg/dL s analýzou krevních plynů pH 7,02, PCO2 43, PO2 214, HCO3 11,1, bazický přebytek -19,9, sodík 133 mmol/l, draslík 6,5 mmol/l. Pacient byl posouzen jako AKI fáze III komplikující se metabolickou acidózou a hyperkalemií. Nakonec pacient podstoupil 3 hodiny hemodialýzy (HD) s dočasným přístupem s dvojitým lumenem, rychlostí krve 150-200 cm/min, rychlostí dialýzy 400 cm/min, ultrafiltračním objemem 0,9 litru, ultrafiltračním koeficientem 1,5 a minimálním antikoagulantem heparinem. Během počáteční HD léčby pacientův krevní tlak klesl, takže pacientovi bylo podáno dalších 0,1 mcg/kg/min a titrace intravenózního norepinefrinu. Jakmile byla první HD léčba dokončena, pacient byl převezen do referenční nemocnice v hlavním městě. Laboratorní testy po počáteční HD léčbě odhalily močovinu 67,1 mg/dL, kreatinin 3,4 mg/dL, sodík 146 mmol/L, draslík 4,3 mmol/L, chlorid 99 mmol/L. V referenční nemocnici pacient zůstal hemodynamicky nestabilní. Následná HD léčba byla odložena, protože pacient měl nízký krevní tlak při užívání vazoaktivních látek. Stav pacienta se nadále zhoršoval a nakonec zemřel na komplikace AKI a možná septický šok po 5 dnech hospitalizace. Pro publikaci včetně obrázků bylo získáno písemné informované svolení od příbuzných pacienta. Tato studie byla schválena Etickým výborem pro lékařský výzkum univerzity v Mataram (115/UN18.F7/ETIK/2021).