54letá žena se probudila s těžkou bolestí hlavy a popsala ji jako „nejhorší bolest hlavy svého života“. Šla do práce jako obvykle, ale později byla kvůli nedostatečnému zlepšení bolesti poslána domů. Doma ji našel jeden člen rodiny v bezvědomí. Byl přivolán záchranný tým a při příjezdu byla intubována a ventilována pomocí hlasitých dýchacích pohybů. Jedinými přispívajícími zdravotními faktory byla historie kouření a bratr, který zažil aneurysmatickou SAH ve věku 21 let. Po příjezdu do Národního centra pro aneurysma mozku se u ní projevilo decerebrativní postavení a dilatace zornice. Počáteční CT snímek odhalil závažné SAH (tlusté bazální SAH s intraventrikulárním rozšířením) []. Po CT vyšetření podstoupila pacientka urgentní ventrikulostomii. Vstupní angiogram ukázal 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm aneurysma pocházející z ventrálního aspektu střední bazilární arterie. Aneurysma v krku měřilo 2,7 mm v maximálním rozměru [Obrázky a ]. Dvourozměrné obrazy tohoto aneurysma neprojevily žádnou cévu spojenou s původem aneurysma a trojrozměrné obrázky potvrdily, že se nerozvětvuje. Po ventrikulostomii pacientka vykazovala neurologické zlepšení až do bodu, kdy se přestala potit. Vzhledem k tomu, že aneurysma bylo malé a široké, bylo rozhodnuto přistoupit k mikrochirurgickému podvázání tohoto komplikovaného bazilárního truncus aneurysma přes translabyrintový, pre-sigmoidální, sub-temporální přístup. Pod silným zvětšením byl zpřístupněn oblast cerebellopontinového úhlu. Z horní a dolní části komplexu sedmého a osmého lebečního nervu bylo odstraněno značné množství subarachnoidálního krevního sraženiny. Pátý lebeční nerv byl identifikován laterálně; další krevní sraženina byla odstraněna mezi pátým lebečním nervem a komplexem sedmého a osmého lebečního nervu, což umožnilo odhalení laterálního aspektu basilární větve. Disekce pokračovala mezi čtvrtým a pátým lebečním nervem. Proximální krk aneurysmatu byl identifikován těsně nad čtvrtým lebečním nervem. Mezi čtvrtým a pátým lebečním nervem byl na bazilární tepnu umístěn dočasný klip, po němž následovalo bezpečné umístění dlouhého bajonetového klipu přes aneurysma v krku. Intraoperační angiografie potvrdila vyhlazení aneurysmatu a zachování průtoku bazilární tepnou. Po operaci se pacientka nadále zlepšovala, až o týden později byla zaznamenána změna jejího klinického stavu. Další radiologické vyšetření odhalilo nový SAH. Nouzový angiogram prokázal růst zřetelného laterálně orientovaného bočního aneurysmatu, vycházejícího z basilární arterie, přibližně uprostřed mezi AICA a SCA. Tento aneurysma byl blízko, ale nebyl spojený s dříve oříznutou ventrální lézí. Vzhledem k charakteru a distribuci krvácení na novém CT vyšetření bylo usouzeno, že toto aneurysma bylo pravděpodobně odpovědné za druhý SAH. Vzhledem k malé velikosti, s celkovým průměrem menším než 2 mm a relativně širokým hrdlem, bylo usouzeno, že není vhodné pro primární embolizaci spirálou. Byl zvažován endovaskulární stent, ale vzhledem k nedávné velké operaci jsme byli znepokojeni potenciální potřebou plavixu, abychom omezili riziko in-stentové trombózy. Pacient byl proto vrácen na operační sál a předchozí kraniotomie byla znovu otevřena. Opět byl identifikován čtvrtý lebeční nerv; bazilární tepna byla široce vystavena z zadní dutiny pod čtvrtým a pátým lebečním nervem až po její bifurkaci. Aby bylo možné provést klipsování druhé léze, byl odstraněn dříve umístěný klip na krku ventrálně umístěného aneurysmatu. Při tom bylo zaznamenáno, že toto aneurysma bylo již trombózované. Nový aneurysmus byl identifikován, ale během disekce začal krvácet. Aby se situace dostala pod kontrolu, byl na bazilární tepnu pod čtvrtým lebečním nervem umístěn dočasný klip. Při vizuální kontrole byl boční aneurysmus sedlový, měl tenké stěny a široký základ. Samotná bazilární tepna se v tomto místě zdála být velmi tenká. Kontrola krvácení byla dosažena umístěním silně zahnutého klipu přes přední část basilární tepny, který jemně napínal krk aneurysmatu a umožnil rekonstrukci boční stěny basilární tepny. Druhý klip byl přemístěn přes ventrální bazilární aneurysma, které bylo předtím podáno. Pacientka se následně pomalu, ale jistě zotavovala. Prošla opakovaným angiografickým zobrazováním, které ukázalo stabilní stav po dvou týdnech, třech měsících a 18 měsících. V době dvouletého sledování se pacientka vrátila do práce a neměla žádné zjevné neurologické deficity, s výjimkou jednostranné ztráty sluchu po operaci.