34letá Malaška, těhotná 4. týden, Rh negativní, byla z důvodu podezření na akreti převedena z soukromé nemocnice na další léčbu. V minulosti prodělala tři nižší císařské řezy a všechny operace proběhly bez komplikací. V 5. týdnu těhotenství se v soukromé nemocnici dostavila s vaginálním krvácením a nevyřešenou suprapubickou bolestí. Její těhotenský test byl pozitivní a ultrazvukové vyšetření ukázalo prázdnou dělohu s důkazy intraperitoneálního krvácení. Byla stanovena diagnóza prasklého mimoděložního těhotenství. Prodělala urgentní laparotomii a byl nalezen hemoperitoneum s krevními sraženinami a čerstvými 500 ml krvácení. To bylo způsobeno krvácením z prasklé cévy z oteklé a zduřené levé vejcovody. Byla provedena vlevo salpingektomie. Po operaci se její vaginální krvácení zastavilo a 3. den po operaci byla propuštěna z oddělení. O týden později měla zjevné příznaky ranního nevolnosti; poté se vrátila ke svému lékaři a zjistila, že je těhotná s intrauterinním těhotenstvím a životaschopným plodem v 7. týdnu těhotenství. Gestační vak byl umístěn v dolní části dělohy; v té době však nebylo podezření na abnormální placentaci. Pacientce bylo poskytnuto 4 týdny do jejího dalšího termínu. Během tohoto období měla pacientka občasné minimální vaginální krvácení spojené s nadstydickými potížemi. V 12. týdnu těhotenství opakovaný ultrazvuk ukázal, že se v dolní části dělohy nachází životaschopné plody a že placenta zakrývá vnitřní os, což bylo doprovázeno ztrátou hypoechoické hranice mezi placentou a dělohou; byla tedy stanovena diagnóza placenta accreta. Pacientka požádala o druhý názor jiného konzultanta. Bylo provedeno zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) a bylo zjištěno, že gestační vak zaujímá dolní polovinu děložní dutiny. Nad gestačním vakem byla navíc rozsáhlá heterogenní léze, která naznačovala přítomnost vícečetného krevního sraženiny, která zaujímá druhou polovinu děložní dutiny. Placenta byla umístěna v dolní části dělohy a pokrývala os. Pacientce bylo doporučeno provést hysterektomii a poté byla převedena do našeho centra. Opakované ultrazvukové vyšetření odhalilo podobné nálezy se zvýšenou subplacentální vaskularitou na rozhraní děložního měchýře (obrázek). Per-abdominální vyšetření odhalilo, že děloha byla v 20. týdnu těhotenství velikosti gravidní dělohy. Byla provedena volitelná hysterektomie a pacientce a jejímu partnerovi byly vysvětleny postup a možné komplikace. Pacientce byl podán intravenózní antibiotikum kvůli jejímu dlouhotrvajícímu vaginálnímu krvácení. Výzvou při řešení tohoto případu bylo rozhodnutí o nejlepším přístupu k minimalizaci komplikací pacientky. V naší krevní bance není k dispozici velké množství Rh negativní krve. Pokud je potřeba další množství, je nutné zavolat pravidelného dárce nebo Rh negativní krev je odebrána z jiné nemocniční krevní banky. Operace mohla být provedena až poté, co bylo získáno nejméně 6 pint krve skupiny O Rh negativní, aby se předešlo jakémukoliv krvácení během operace. Obavy se týkaly adheze dělohy k přední břišní stěně, obtíží při oddělení močového měchýře, možného poranění močového měchýře a krvácení během operace. Transfúzní oddělení naší instituce shromáždilo osm jednotek balených buněk Rh negativní krve skupiny O v den operace. Urologický tým byl během operace v pohotovosti. Byl proveden vertikální incize v střední linii podbřišku. Mezi pravou anterolaterální peritoneální stěnou a omentem, předním povrchem dělohy a střevy byly nalezeny adheze. Adheziolýza byla provedena pomalu. Zvětšená děloha byla viditelná s klikatými cévami na serózní ploše dolní části. Celková hysterektomie byla provedena úspěšně. Odhadovaná krevní ztráta byla 2 l, krvácení bylo hlavně z nekrystalizovaných oblastí na vesicouterinní řitě. Intraoperačně bylo podáno 2 pinty koncentrovaných krevních destiček. Hrubý histopatologický rozbor ukázal, že se placenta zdála dosahovat až k seróze (obr.,). Mikroskopicky bylo potvrzeno, že chorionické řasy pronikly do myometria s nepřítomností deciduální tkáně, zatímco nebyla nalezena žádná invaze směrem k serózní vrstvě nebo její penetrace (obr. ). Naše pacientka se zotavila bez komplikací. Byla propuštěna pátý pooperační den v dobrém stavu a během kontrolní návštěvy o 2 týdny později byla ve výborném zdravotním stavu. Byla znovu spatřena po 1 měsíci: neměla žádné stížnosti, rána byla zahojená a byla propuštěna z gynekologické kliniky.