50letá žena se dostavila s nevolností a zvracením. V minulosti měla ulcerózní kolitidu a více než 30 let užívala steroidy. Ve věku 48 let podstoupila operaci kořene aorty a implantaci mechanické chlopně kvůli aneurysmu vzestupné aorty, a proto užívala antagonistu vitaminu K. Klinické vyšetření ukázalo poruchu vědomí (skóre podle Glasgowské stupnice komatu [GCS]: E3V4M6). Její systolický krevní tlak se zvýšil na >200 mmHg. Její tělesná teplota byla normální. Laboratorní studie ukázaly mírně zvýšený počet bílých krvinek (WBC) a anémii. Její WBC byl 11300/μL (normální, 3500–9000) a její hladina hemoglobinu byla 11,1 g/dL (normální, 11,5–16,6). Navíc její hladina C-reaktivního proteinu byla 0,17 mg/dL (normální, <0,3). Při koagulačních testech bylo zjištěno, že pacientův protrombinový čas – mezinárodní normalizovaný poměr – byl zvýšen na 2,47 a její hladina D-dimeru se rovněž zvýšila na 5,7 μg/mL (normální, <1,0). Dvě sady krevních kultur a močová kultura byly negativní. Tomografie mozku (CT) odhalila subkortikální krvácení v levém týlním laloku a akutní hydrocefalus způsobený intraventrikulárním krvácením []. V paranasaálních dutinách nebyl zaznamenán žádný výtok nebo destrukce kosti []. 3DCT angiografie odhalila mozkovou aneurysmu v distálním levém PCA [ ] Během vyšetření pacientka náhle upadla do komatu. Pod všeobecnou anestezií byla provedena nouzová intubace a bilaterální externí ventrikulární drenáž. Druhý den se její úroveň vědomí zlepšila (skóre GCS: E1VtM4) a byla provedena digitální subtrakční angiografie. Levá vertebrální angiografie odhalila širokoramenné aneurysma v levé parietookcipální arterii (POA) [ a ]. Jeho maximální průměr byl 5,6 mm. Aby se předešlo opětovnému krvácení, byla téhož dne provedena přímá operace. Hlava pacienta byla fixována v předklonu pomocí Sugitova rámu a byla provedena levá okcipitální kraniotomie. Místo hematomů bylo potvrzeno ultrazvukem. Byla provedena kortikotomie v horní části okcipitální gyry a k hematomům se přistoupilo. Hematom byl odstraněn. Byly odkryty proximální a distální části mateřské arterie a bylo potvrzeno umístění krku aneurysmatu. Mateřská arterie se přilepila na krk aneurysmatu a byla nalezena intraaneurysmální trombóza. Vzhledem k tomu, že by bylo obtížné provést řez krku kvůli křehkosti krku aneurysmatu, bylo aneurysma odstraněno a provedena end-to-end anastomóza normálních částí proximální a distální POA. A histopatologické vyšetření odhalilo, že elastická vlákna z aneurysmální stěny zmizela a bylo vidět pouze fibrózní tkáň. A lymfocyty a neutrofily se shromáždily na vnější straně aneurysmatu a bylo vidět nekrotické tkáně. Na vnější straně aneurysmatu byly koenocytické hyfy. Imunohistochemická analýza provedená pomocí Grocottova barviva odhalila, že koenocytické hyfy se liší šířkou a vykazují pravoúhlé větvení, což jsou charakteristické znaky zygomycetů. Tyto nálezy byly v souladu s mukormykózou. Pooperační CT a MRI odhalily pouze malý hematom v levém týlním laloku, ale žádný mozkový infarkt. Vzhledem k tomu, že se na pooperační den (POD) 1 objevil status epilepticus, byla zachována celková anestézie vyvolaná propofolem a byly podány antikonvulzivní léky. Cerebrospinální tekutina (CSF) pacientky vykazovala mírně zvýšenou hladinu buněk (117/μl) a normální hladinu glukózy (96 mg/dL) na POD 7. Testy sérového β-D-glukanu a antigenu Aspergillus byly negativní na POD 9. Poté, co byla provedena definitivní diagnóza na základě histopatologického vyšetření na POD 10, jsme pacientce podávali 600 mg/den vorikonazolu. Úroveň vědomí pacientky se postupně zlepšovala a byla extubována na POD 10. Heparinizace byla provedena k prevenci tromboembolických příhod od POD 18. Zdroj infekce nebyl nalezen během transesofageálního echokardiografického vyšetření provedeného na POD 21 nebo celotělového CT s kontrastním zlepšením provedeného na POD 22. Šest krevních kultur a kultura CSF získaná po operaci byly všechny negativní. Stav pacientky se náhle zhoršil po zvracení na POD 31 a pacientka zemřela na POD 32. Pitva odhalila zápal plic v dorzální části pravého plicního laloku. Příčinou smrti mohla být aspirační pneumonie. Systémová houbová infekce nebyla nalezena.