66letý důchodce (Han Číňan) byl 21. dubna 2020 odeslán na endokrinologické oddělení První přidružené nemocnice Baotou lékařské fakulty, Vnitřní mongolské univerzity vědy a techniky, kvůli špatné kontrole glukózy v plazmě a silně bolestivým dolním končetinám. V předchozích 2 měsících si stěžoval na ospalost, únavu, otok obličeje a občasné křeče dolních končetin a postupně se zhoršující příznaky, které vážně ovlivnily jeho každodenní činnosti a kvalitu spánku. Pacient měl v minulosti diabetes 2. typu po dobu 22 let. Kvůli špatnému účinku metforminu si v posledních 5 letech píchal smíšenou rekombinantní lidskou inzulín (30/70) 44 U/den. Hladina glukózy v krvi nalačno kolísala kolem 9,0 mmol/l. Pacient neměl v předchozích 6 měsících žádnou anamnézu traumatu, nadměrného cvičení, horečky, pití alkoholu a léků (jiných než inzulín). Pacient neměl žádnou rodinnou genetickou anamnézu. Při přijetí na kliniku bylo zjištěno, že jeho životní funkce jsou stabilní, srdeční tep 72 tepů za minutu a krevní tlak 130/70 mmHg, ale kůže byla suchá a bledá a mluva pomalá. Celé tělo bylo oteklé, zejména dolní končetiny, a přední část holeně obou nohou byla červená a oteklá. Lokální napětí kůže bylo vysoké a citlivost byla zřejmá. Krevní vyšetření odhalilo sérovou kreatinkinázu (CK) 9774 U/l (referenční hodnota 50–310 U/l), CK isoenzym (CK-MB) 115,2 U/l (referenční hodnota 0–24 U/l), kardiální troponin I (cTnI) 0 U/l, myoglobin (Mb) > 3811 μg/l (referenční hodnota 0–70 μg/l), albumin (Alb) 48,8 g/l (referenční hodnota 40–55 g/l), alanínaminotransferáza (ALT) 46 U/l (referenční hodnota 9–50 U/l), aspartátová aminotransferáza (AST) 139 U/l (referenční hodnota 15–40 U/l), laktátová dehydrogenáza (LDH) 579 U/l (referenční hodnota 120–250 U/l) a alfa hydroxybutyrát dehydrogenáza (HBDH) 419 U/l (referenční hodnota 72–182 U/l), což nasvědčovalo revmatické horečce. Hladina glukózy v krvi byla 13,7 mmol/l (referenční hodnota 3,9–7,7 mmol/l), HbA1c byla 10,6 % (referenční hodnota 3,9–6,2 %), hemoglobin byl 159 g/l (referenční hodnota 130–175 g/l), počet bílých krvinek byl 11,98 × 109/l (referenční hodnota 3,5–9,5 × 109/l) a počet krevních destiček byl v normálním rozmezí (125–350 × 109/l). Volný trijodthyronin (FT3) byl 0,06 pg/ml (referenční hodnota 2,3–4,2 pmol/l), volný thyroxin (FT4) byl 2,78 pmol/l (referenční hodnota 7,5–17,4 pmol/l) a TSH byl 145,6 mIU/l (referenční hodnota 0,35–5,5 mIU/l). Následné testy nasvědčovaly Hashimotově tyreoiditidě, s vysokými protilátkami proti tyreoidální peroxidáze 661,8 IU/ml (referenční hodnota 0–34 IU/ml) a pozitivním protilátkám proti antithyroglobulinu 366,20 KIU/L (referenční hodnota 0–115 KIU/L). Krevní elektrolyty, renální funkce, koagulační funkce, cerebrální natriuretický peptid, rentgen hrudníku a ultrazvuk břicha byly normální. V mikroskopickém vyšetření nebyly nalezeny erytrocyty, i když jeho moč byla krvavá. Ultrazvuk obou dolních končetin naznačoval nerovnoměrné zesílení tepen a média dolních končetin s plaky a žádné abnormality žil obou dolních končetin. Opuch dolních končetin způsobený vaskulární okluzí a trombózou byl vyloučen. Na EKG nebyl zaznamenán ST-T segment. Bezprostředně poté byl podán RM, náhrada tekutin, udržení rovnováhy vody a elektrolytů, diuréza, alkalizovaná moč, penicilin, inzulín, náhrada hormonů štítné žlázy a loxoprofen k úlevě od bolesti. Otok dolní končetiny se dále zhoršoval, s vysokým napětím a tenkou kůží. Na pravé kotníkové noze se 22. dubna objevily puchýře z napětí a svalové enzymy se postupně zvýšily, moč byla tmavě hnědá, její produkce byla 3500 ml/den. Kreatinin 23. dubna nevzrostl (116 μmol/L (referenční hodnota: 57–111)], ale CK se zvýšila na 48 118 U/L (referenční hodnota: 50–310 U/L). MB byla > 3811 μg/L, ALT 196 U/L, AST 1027 U/L, LDH 1422 U/L a HBDH 798 U/L. Byl konzultován ortoped a doporučil OCS dolních končetin. Operace nebyla zvažována kvůli vysokému riziku otevřené dekomprese a komplikacím, jako je špatně se hojící řez, kvůli špatné kontrole glykémie a hypotyreóze. Hemofiltrace byla zahájena večer 23. dubna. Bolest a zarudnutí dolních končetin se postupně snižovaly a hladiny CK, CK-MB, Mb, ALT, AST, LDH a HBDH se postupně snižovaly. CK klesla 28. dubna na 8301 U/L (referenční hodnota: 50–310 U/L) a Mb na 1183 μg/L. Hladiny krevního albuminu a hemoglobinu se postupně snižovaly a APTT a PT byly prodlouženy. 29. dubna se objevily velké ekchymózy na pravé straně pasu a pravém stehně a přednádorový otok obou dolních končetin se opět zhoršil. Ultrazvuk ukázal intermuskulární hematom obou dolních končetin a podkožní hematom pravého stehna. Nohy byly pokleslé a nemohly se natáhnout. Zhoršení nemoci bylo považováno za související s abnormální krevní srážlivostí způsobenou RM. S ohledem na nekrózu měkkých tkání přední části holeně byl od 29. dubna do 7. května podáván ceftriaxon (2 g/qd). Hladiny CK se 30. dubna opět zvýšily na 14 292 U/l. Pokračovala krevní filtrace, náhrada tekutin, postupné zvyšování dávky hormonu štítné žlázy (75 μg/d) a inzulinu (inzulínová pumpa, základní dávka 30 U, vysoká dávka 10 U před jídlem), infuze albuminu (20 g/den, pokračovala po dobu 1 týdne) a další léčba (glutathion 1,8 g/den a esomeprazol 40 mg/12 h). Stav pacientky se postupně stabilizoval. Dne 6. května byla hemofiltrace zastavena z důvodu zlepšení zarudnutí a otoku dolních končetin a APTT byla normální. Vzhledem k tomu, že hladiny CK (4650 U/l) a Mb (232,0 μg/l) byly stále vyšší než normální rozmezí, léčba byla pokračovala. Poté byly dolní končetiny lehce zarudlé, ale bez bolesti a otoku. Svalové enzymy nadále klesaly, CK z 4650 U/l na 1547 U/l a Mb na normální úroveň. FT3/FT4 postupně stoupaly. Hladina glukózy v krvi nalačno kolísala kolem 7,0 mmol/l a hladina glukózy v krvi po jídle kolísala kolem 10,0 mmol/l. Klesání nohy se nezotavilo (obrázek). Pacient byl propuštěn 19. května. Dolní končetiny byly lehce zarudlé, ale bez bolesti a nepohodlí. CK byla 1547 U/L a Mb byla normální. CK byla kontrolována každých 10 dní a FT3/FT4 poté každý měsíc. Byla doporučena rehabilitace. Pacient byl schopen 30. května stát, ale chůze byla lehce nestabilní. CK byla 818 U/L a Mb byla normální. 12. července pacientovy nohy stále visely; v dolních končetinách nebyla žádná zarudlost nebo otok a příležitostně se objevily otoky kotníků. Úrovně TSH, FT3, FT4 a CK byly normální. Pacient podstupuje rehabilitaci. Léčebný proces pacienta je znázorněn na obr.. Změny v souvisejících laboratorních indikátorech jsou znázorněny v doplňkových tabulkách, a.