17letá dívka s výškou 150 cm a hmotností 55 kg byla přijata do naší nemocnice kvůli poruše vědomí a pravé hemiparéze. Byla jí diagnostikována akutní subdurální a subkortikální hemoragie v důsledku prasklého AVM a byla provedena urgentní kraniotomie v celkové anestezii. V minulosti podstoupila chirurgický zákrok v podobě levého Blalockova-Taussigova shuntu ve věku 2 měsíců, bidirektivní Glennovu operaci ve věku 3 let a Fontanovu paliativní léčbu (extrakardiaální spojovací trubice, celková kavopulmonální spojitost bez fenestrace atria) ve věku 5 let kvůli vrozenému hypoplastickému syndromu levé srdeční komory (HLHS), dvojitému pravému ventriklu, atrioventrikulárnímu defektu, plicní atrézii a nepřítomnosti dolní vena cava. Před operací dostávala aspirin, warfarin, propranolol, imidapril, furosemid a spironolakton. Její každodenní činnosti byly zachovány. Předoperační transtorakální echokardiografie (TTE) ukázala normální systolickou a diastolickou funkci jednokomorového srdce s triviální atrioventrikulární valvulární regurgitací. Kromě standardních monitorů American Society of Anesthesiologists byl zahájen monitoring arteriálního krevního tlaku (ABP), CI a SVV přes levou radiální tepnu poté, co byla potvrzena ekvivalence neinvazivního krevního tlaku na pravé ruce. Po úvodu do celkové anestezie pomocí infuze propofolu v cílené dávce 3 μg/ml, infuze remifentanilu v dávce 0,2 μg/kg/min a 40 mg rokuronia byl proveden tracheální intubace. Ventilace s pozitivním tlakem byla zahájena s dechovou frekvencí 16 dechů/min, objemem nádechu 330 ml, poměrem I:E 1:2, pozitivním koncovým expiračním tlakem 0 cmH2O a maximálním tlakem v dýchacích cestách 20 cmH2O. Vpravili jsme centrální žilní katetr přes pravou vnitřní krční žílu pod rentgenovou fluoroskopii do délky 11 cm a zahájili kontinuální monitorování CVP. Poté, co jsme umístili CVP snímač ve stejné výšce jako pacientovo srdce, počáteční hodnota CVP byla 15 mmHg; proto jsme se pokusili tuto hodnotu intraoperačně udržet. Po incizi durace bylo pozorováno rychlé krvácení z AVM a CVP náhle poklesla na méně než 5 mmHg (obr. ). Nejdříve jsme rychle podali 500 ml krystaloidu, 500 ml koloidu a 720 ml čerstvé zmrazené plazmy. V tomto okamžiku jsme nepumpovali červené krvinky, protože jsme předoperačně zaznamenali vysoké hodnoty hematokritu (přibližně 45%). Poté bylo zaznamenáno přibližně 1000 ml ztráty krve a hematokrit klesl na 29%. Pak jsme začali podávat červené krvinky, abychom zabránili nadměrnému poklesu hematokritu. Po transfúzi tekutin a krve se CVP postupně zotavila na 10-15 mmHg. Během 30 minut bylo zaznamenáno přibližně 1700 ml rychlé ztráty krve. Nízké hodnoty CVP (<5 mmHg) pokračovaly po dobu přibližně 20 minut. Naproti tomu byl zaznamenán pouze mírný nárůst SVV z 5 na 8%. CI byla udržována v přijatelném rozmezí (2,9-3,5 l/min/m2). Srdeční frekvence (HR) a ABP byly také udržovány bez použití inotropních nebo vazopresorů. Resekce AVM a externí dekomprese skončily s celkovým časem operace 383 minut a pacient byl převezen na jednotku intenzivní péče pod sedací a kontrolovanou ventilací. Celkem bylo zaznamenáno 1960 ml ztráty krve a 540 ml objemu moči. Podáno bylo 2500 ml krystaloidu a 800 ml koloidu a 840 ml červených krvinek, 1680 ml čerstvé zmrazené plazmy a 400 ml destiček. Tři dny po operaci byla pacientka stále pod řízenou ventilací, ale její hemodynamický stav a hodnoty oběhového monitorování byly stabilní (HR 75 bpm, ABP 110/50 mmHg, CVP 13 mmHg, CI 4,5 l/min/m2 a SVV 5%). V té době byly ventrikulární systolická funkce a diastolický rozměr měřené TTE podobné jako před operací.