56letý muž byl přivezen do našeho terciárního zdravotnického centra v bezvědomí poté, co doma zkolaboval v důsledku srdeční zástavy mimo nemocnici a byla provedena úspěšná resuscitace. Po podání dvou šoků pomocí automatického externího defibrilátoru bylo dosaženo návratu spontánního oběhu. Při příjezdu na pohotovost byl pacient v hluboké komatu s hodnotou Glasgowovy stupnice 3. Elektrokardiogram odhalil elevaci ST-segmentu v pravém vodiči s rozšířeným vektorem, depresi v záznamech V3-V6 a hypokinesis přední srdeční stěny. Byl podezření na akutní infarkt myokardu. Okamžitá léčba byla nezbytná, jinak by byla smrtelná. Pacient byl intubován a okamžitě naplánován na koronární arteriografii (CAG) a revaskularizaci, které zahrnují určité množství vystavení se záření. Pacient se dostavil se svou 14letou dcerou a 11letými syny dvojčaty a bez dospělých příbuzných nebo právně pověřených zástupců. Jeho manželka zemřela před 3 roky na rakovinu žaludku. Pacient podstoupil před 8 lety tyreoidektomii levého laloku z důvodu papilárního karcinomu štítné žlázy pT1N0M0. Když pacient poskytl svou anamnézu, jeho dcera zcela nečekaně odhalila, že ona a pacient upřímně věří, že je vystavení radiaci nepřípustné. Odmítla souhlasit s jakýmikoli lékařskými postupy, které by vyžadovaly vystavení radiaci jejího otce. Její výpověď byla považována za věrohodnou, protože uvedla, že spolu s rodinou opustili své rodné město po jaderné havárii ve Fukušimě. To i přes to, že jejich bydliště bylo veřejně prohlášeno za vědecky bezpečné a nevyžadovalo evakuaci. Dále uvedla, že pacient dříve odmítl jakékoli postupy zahrnující vystavení radiaci. Dcera také uvedla, že pokud je jí známo, pacient nemá žádný formální dokument, který by vyjadřoval jeho přesvědčení. Stáli jsme před zjevným rozporem mezi výpovědí dcery ohledně silného odporu pacienta vůči vystavení radiaci a zásadou benevolence: respektování potenciálního odporu pacienta vůči vystavení radiaci nebo pokračování v poskytování nejlepší lékařské péče včetně urgentní CAG. Zatímco ošetřující lékař projevoval empatii vůči starostem 14leté dívky, trpělivě a jasně vysvětlil okolnosti. Ošetřující lékař s dcerou diskutoval o tom, že stav jejího otce je život ohrožující a že radiologické vyšetření a zákrok jsou zásadní pro záchranu života jejího otce. Dceři to rezonovalo. Nakonec souhlasila s povolením definitivní léčby svého otce pro podezření na akutní infarkt myokardu, přičemž dávka záření byla „co možná nejnižší“. Opakovaně jsme se pokoušeli kontaktovat starší sestru pacientky, ale neodpověděla nám. Tým péče o pacienty kolektivně došel k závěru, že bychom měli pokračovat v plánované léčbě, protože jsme to považovali za nejlepší možnou lékařskou péči. Klinika urgentní medicíny prokázala částečnou oklúzi levé hlavní koronární tepny. Pacientce byla diagnostikována akutní infarkt myokardu a byla provedena perkutánní koronární intervence pro onemocnění levé hlavní koronární tepny. Byly dodržovány standardní protokoly, jejichž cílem je minimalizovat radiační expozici. V jednotce intenzivní péče (JIP) byl po dobu 24 hodin používán systém řízení cílové teploty. Tři dny po přijetí byla pacientka schopna následovat pokyny a byla úspěšně extubována. Screeningové testy odhalily, že neurokognitivní poškození bylo minimální. Den po přijetí na jednotku intenzivní péče se zdravotnický tým konečně mohl spojit se sestrou pacienta a vysvětlit mu celou situaci. Popsala, jak se pacient choval, a to podrobně; od mládí se vyhýbal potravinám, které mohly být potenciálně kontaminovány radiací. Neměla žádné obavy z ozáření a plně souhlasila se všemi kroky, které jsme podnikli. Vzhledem k tomu, že pacient byl v bezvědomí a kromě ní nebyl k dispozici žádný jiný právně pověřený zástupce, uznali jsme ji za náhradní osobu. Ačkoli se aktivně nepodílela na rozhodování, byla by vhodnou a právně určenou náhradní osobou, kdybychom se jí byli mohli dříve dovolat. Stále jsme se cítili dobře, když jsme souhlasili s našimi rozhodnutími. Jakmile pacient znovu nabyl vědomí, přijal a ocenil léčbu, kterou podstoupil, aby zachránil svůj život. Prozradil, že dříve odmítl screeningové procedury vyžadující ozáření a odmítl další procedury vyžadující ozáření. Náš etický výbor případ přezkoumal a rozhodl, že rozhodnutí týmu a postup při rozhodování byly přiměřené. Pacient byl po 10 dnech propuštěn z jednotky intenzivní péče a o 4 dny později se bez jakýchkoli komplikací vrátil domů. S pacientem byl proveden telefonický pohovor 2 měsíce po události. Stále byl vděčný za naše kroky. Zmínil, že jeho přesvědčení proti vystavení se záření nepochází z náboženské víry, ale je stále horlivým a hlubokým přesvědčením. Pacient uvedl, že by v případě podobné situace v budoucnu umožnil nejlepší možnou lékařskou péči s „minimální“ úrovní vystavení se záření.