28letý pacient indického původu se dostavil s otokem pravého kolena trvajícím již rok a půl, který byl spojený s těžkou bolestí a neschopností zatěžovat pravou dolní končetinu. Nástup otoku byl spojený s nízkou teplotou a přetrvávajícím horečnatým stavem po dobu šesti měsíců, který se snižoval podáním antipyretik, ale znovu se objevoval. Rentgen pravého kolena neodhalil žádnou významnou kloubní nebo kostní patologii. Pacientovi byl doporučen perorální amoxicilin-klavulanát 625 mg třikrát denně spolu s nízkou dávkou steroidů 5 mg prednisolonu jednou denně místním lékařem po dobu jednoho měsíce, ale bolest v koleni a otok se nezmírnily. Pacient byl dále podroben rentgenovému vyšetření mozku, při kterém byla zjištěna kavitační léze v horním laloku levé plíce. Tuberkulóza je endemická v Indii a při podezření na tuto nemoc byla pacientovi předepsána antituberkulární terapie (4 léky – isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol). Během jednoho týdne od zahájení antituberkulární terapie pacientova horečka ustoupila, ale současně se objevily vyrážky po celém těle spojené se svěděním. Příznaky byly přisuzovány hypersenzitivitě na pyrazinamid. Antituberkulární léky byly zastaveny na pět dní a příznaky byly zvládnuty perorálním podáním levo-cetrizinu. Pyrazinamid byl z léčebného režimu vyloučen a pacientovi bylo doporučeno pokračovat v užívání zbývající části léčby. Pacient užíval antituberkulární léky po dobu sedmi měsíců, ale bolest v koleni a otok se nesnížily. Přibližně sedm měsíců po zahájení antituberkulární léčby pacient prodělal generalizované tonicko-klonické záchvaty, které byly zvládnuty tabletou levetiracetamu. Pacientovi bylo doporučeno podstoupit MRI mozku. Byly zjištěny bilaterální lalokové léze v horním laloku levé plíce, které byly hyperintenzivní na T2 a hypointenzivní na T1, pravý lalok měřil 2,9 × 2,4 × 2,7 cm a levý lalok měřil 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Opět se předpokládalo, že se jedná o případ multirezistentní tuberkulózy. Nebyla zaznamenána změna v otoků kolene, navíc se objevil otok pravé dolní končetiny poblíž kolenního kloubu po deseti měsících antituberkulární léčby. Pacient měl opět dvě epizody generalizovaných tonicko-klonických záchvatů po jedenácti měsících antituberkulární léčby. Následně byl pacientovi přidán fenytoin k léčbě záchvatů spolu s antituberkulárními léky. Vzhledem k lékovým interakcím mezi rifampicinem a fenytoinem byly provedeny sérové hladiny fenytoinu a dávka léku byla upravena. Po tomto vyšetření pacient přišel na ortopedické ambulanci našeho ústavu s bolestmi a otoky v pravém koleni, které se rozšířily až na pravou nohu. Nebyla zaznamenána žádná anamnéza invazivních postupů (biopsie nebo aspirace) provedených na pravém koleni. Při vyšetření pacient vypadal letargicky a byl afebrilní. Jeho celkové vyšetření včetně vyšetření hrudníku bylo bez pozoruhodností. Měl hladký, měkký, kolísavý, citlivý, mírně teplý, dobře definovaný otok o velikosti 7 × 5 cm na anterolaterální straně pravého kolena a proximální části nohy (obrázek). Hladina laktátu byla zvýšená ve srovnání s kontralaterálním kolenním kloubem. Nebyl nalezen žádný nervově-vaskulární deficit. Celkový počet bílých krvinek byl v normálním rozmezí s relativní neutrofilií. Rychlost sedimentace erytrocytů dle Westergrenovy metody byla 90 mm/hod (normální rozmezí ≤ 20 mm/hod u mužů) a hladina C-reaktivního proteinu byla 85 mg/litr (normální rozmezí < 6 mg/litr). Rentgenová vyšetření pravého kolena prokázala mírnou periartikulární osteopenii s globálním snížením kloubního prostoru spolu s měkkou tkání s homogenní, podobnou signální lézí v měkkých tkáních nad kloubem (obrázek). Kontrastně zesílené MRI pravého kolenního kloubu odhalilo infiltrace periferní zesílení, které bylo hyperintenzivní na T2 a hypointenzivní na T1, v laterálním tibiálním kondylu s konglomerátem, lobulovanou podobnou signální lézí v měkkých tkáních nad kloubem (obrázek). Kontrastně zesílené MRI mozku odhalilo velké lobulované léze, hyperintenzivní na T2 a hypointenzivní na T1, v bilaterálních lalocích mozku s nepravidelnou, homogenní periferní zesílení, která ukazovala na periferní omezenou difúzi a peri-kloubní edém (obrázek). Magnetická rezonance ukázala zvýšené hladiny laktátu v lézích, které pravděpodobně představují houbové abscesy. Byl mírný nárůst velikosti léze ve srovnání s předchozím snímkem (obrázek A). Celé tělo pozitronové emise-počítačové tomografie (PET-CT) ukázalo kontrastní zesílení kavitarní léze v horním laloku levé plíce s přidruženou prstencovou lézí, která byla hyperintenzivní na T2 a hypointenzivní na T1, v bilaterálních lalocích mozku (obrázek B). Sken hrudníku pomocí počítačové tomografie s vylepšeným kontrastem (CECT) odhalil nepravidelnou, středně silnou stěnu kavitační léze v horním laloku levého plicního pole s nodulárností podél vnitřní stěny kavity na některých místech a zaoblený dobře definovaný intrakavitační uzel podél horní části kavity, což naznačuje přítomnost diseminované aspergilózy (obrázek). To lze vysvětlit také tvorbou tuberkulární kavitace, po níž následoval vývoj aspergilózy uvnitř. V literatuře byl popsán také příznak hrudní aspergilózy způsobený souběžným postižením plicního pole žebry []. Byl vyloučen, protože počítačová tomografie (CT) byla provedena pomocí oken pro plíce i kosti a také kvůli nepřítomnosti pleuritické bolesti, lokalizované citlivosti a otoku. Biopsie byla provedena z pravé proximální tibie a histopatologická zpráva odhalila nekrotické tkáně s akutním zánětlivým výpotkem a fokální tvorbu obrovských buněk připomínající osteomyelitidu (obrázek A). Přítomnost otoku kolenního kloubu spolu s výše uvedenými nálezy naznačovala souvislé zapojení kolenního kloubu z osteomyelitického ložiska způsobujícího septický zánět kloubů. Cytopatologická zpráva z nitrokloubní tekutiny ukázala především akutní zánětlivý výpotěk a nekrózu spolu s občasnými obrovskými buňkami. Zbarvení pro kyselý rezistentní bacillus bylo negativní. Periodická kyselina Schiffova (PAS) obarvená tkáňová část ukázala silné septované houbové hyfy druhu Aspergillus (obrázek B). Tkáň obarvená methenaminem stříbrem také ukázala septované hyfy druhu Aspergillus (obrázek C). Galaktomannanový test byl také pozitivní v nitrokloubní tekutině, což naznačovalo přítomnost Aspergillus. Růst Aspergillus flavus byl viděn na houbovém kultivačním médiu (obrázek D). Po výše uvedených vyšetřeních byla stanovena diagnóza diseminované aspergilózy. Následně byl pacientovi podáván perorální vorikonazol a intravenózní amfotericin B (po dobu 15 dnů), protože tato kombinovaná léčba je účinná při invazivní aspergilóze [], spolu s intravenózním dexamethasonem. Byla provedena kolenní artrotomie. Femorální a tibiální kloubní plochy vykazovaly erozi s hyperpigmentovanými ložisky. Z kolenního kloubu byl odstraněn mrtvý a nekrotický tkáň a provedeno důkladné mytí. Bioptické vzorky z kosti a synoviální tkáně odebrané během artrotomie potvrdily přítomnost Aspergillus flavus. Synoviální tekutina zaslaná na kultivaci vytvořila kolonie Aspergillus flavus na kultivačním médiu, což potvrdilo, že se jedná o případ prokázané aspergilové artritidy. Po operaci se u pacienta neobjevilo žádné horečky ani záchvaty a otok a bolest kolena ustoupily po 3 měsících antimykotické léčby perorálním vorikonazolem. Staphylococcus je nejběžnější organismus zapojený do septické artritidy []. Houbové infekce, zejména Candida a Aspergillus, jsou sice vzácné, ale byly nalezeny u diabetiků a osob s potlačenou imunitou [] a vedou k oportunistické infekci, jakmile dojde ke snížení imunity těla. Pokud jde o aspergilózu, postihuje ve většině případů plíce, mozek, ledviny, játra a gastrointestinální trakt [] Aspergillus má také predispozici k páteři a žebrům [, ]. Nejčastěji se jedná o kloubní aspergilózu kyčelního kloubu, následuje koleno, zápěstí a kotník [] Aspergillus zahrnuje více než 35 druhů saprofytických plísní, mezi nimiž je Aspergillus fumigatus nejběžnější patogenní organismus [] Diagnóza osteomyelitidy způsobené Aspergillusem často vyžaduje přísnější opatření, než je tomu v případě bakteriální osteomyelitidy. Obecně přijímaná norma pro její diagnózu zahrnuje opakované kultivace houby z postiženého místa spolu s histopatologickým vyšetřením, které prokazuje zánětlivé exsudáty, reakci obrovských buněk a četné větvené houbové hyfy. Tato zjištění spolu s klinickými projevy onemocnění pomáhají při stanovení diagnózy.[] V případě septické artritidy lze organismus izolovat ze synoviální tekutiny a celkový počet leukocytů je obvykle vyšší než 5000/mm3, což je spojeno s relativní neutrofilní nadprodukcí. Aspergillus roste velmi rychle a kultury jsou obvykle viditelné za 2 až 4 dny, i když v některých případech může být nutná delší inkubační doba. Houba se nachází v prostředí ve velké míře a infikuje téměř každého z nás, ale klinické projevy se objevují častěji u imunokompromitovaných pacientů. Ačkoli nedávné studie uvádějí, že osteomyelitidu způsobenou Aspergillusem lze vidět i u imunokompetentních pacientů, septickou artritidu u těchto pacientů se stále považuje za vzácný jev a její patogeneze není známa [, ]. V našem případě ani klinické projevy ani vyšetřovací zprávy nenaznačovaly žádné známky imunosuprese. Léčba aspergilové artritidy zahrnuje chirurgickou drenáž spolu s podáváním antimykotik, jako je amfotericin B a vorikonazol. Neexistuje však žádný konsensus o použití amfotericinu B nebo vorikonazolu při léčbě kloubní aspergilózy. [] Existuje riziko nefrotoxicity při použití amfotericinu B, takže jeho maximální dávka a trvání by měly být přísně regulovány. Vorikonazol lze použít ve formě intravenózní i perorální s menšími vedlejšími účinky ve srovnání s amfotericinem B.