Představíme případ 49letého hispánského muže s HIV. Pacient byl diagnostikován jako HIV pozitivní v roce 1984, infekce pravděpodobně vznikla v důsledku homosexuálního kontaktu. Byl také pozitivní na hepatitidu A a hepatitidu B, negativní na hepatitidu C a měl negativní sérologii na syfilis. Jeho celková a frakcionovaná hladina bilirubinu byla normální a v jeho lékařské dokumentaci nebyl žádný záznam o Gilbertově chorobě. V roce 2001 prodělal epizodu bakteriální pneumonie a v roce 2002 dosáhl svého minima počtu CD4, 24 buněk/mm3 a virové zátěže HIV-RNA v plazmě (HIV-RNA pVL) více než 600 000 kopií/ml. V roce 2003 mu byla diagnostikována a léčena ústní Kaposiho sarkoma. Jako letecký pracovník měl horečný životní styl a byl léčen na HIV infekci v různých zemích. V důsledku toho jeho léková historie zahrnovala několik kombinací HAART: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); a (5) didanosine 250 mg jednou denně + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Důvody pro přechod z jednoho režimu na jiný mezi roky 2002 a leden 2005 zahrnovaly virologické selhání, průjem a rozvoj lipodystrofie. Když jsme pacienta poprvé hodnotili v lednu 2005, jeho hladina CD4 byla 208 buněk/mm3 a jeho virová zátěž byla přibližně 8000 kopií/ml. Testování genotypu ukázalo 190Q mutaci související s EFV a 65R mutaci související s TDF. V doméně proteázy byl evidentní pouze 63P polymorfismus. Začal se nový léčebný režim ddI (400 mg jednou denně), d4T (40 mg dvakrát denně) a ritonavir-boosted saquinavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg dvakrát denně. V září 2005 byl jeho HIV-RNA pVL nedetekovatelný a počet CD4 buněk se zvýšil na 232 buněk/mm3. V té době byla jeho celková koncentrace bilirubinu 1,40 mg/dl (nekonjugovaný bilirubin 1 mg/dl; konjugovaný bilirubin 0,40 mg/dl). O několik týdnů později se pacient vrátil do své domovské země v Jižní Americe a byl znovu vyšetřen v březnu 2006, kdy byl jeho viro-imunologický stav blízký stavu dosaženému v Itálii o šest měsíců dříve. V květnu 2006 se vrátil do našeho centra s bolestmi břicha podobnými kolikám a s až osmi vypouštěními řídké stolice za den. Při fyzickém vyšetření byl zaznamenán sklerální ikterus. Po vyloučení toxických účinků léků, virové hepatitidy a zneužívání alkoholu bylo zřejmé, že byl ve své rodné zemi převeden z přípravku SQV/r na ATV/r. Laboratorní údaje ukázaly hyperbilirubinémii 3. stupně (celkový bilirubin 5,4 mg/dl; nekonjugovaný bilirubin 5,1 mg/dl; konjugovaný bilirubin 0,3 mg/dl), zatímco počet HIV-RNA pVL a CD4 zůstal v podstatě nezměněn. Jeho minimální plazmatická koncentrace ATV byla měřena pomocí vysoce výkonné kapalinové chromatografie (HPLC) a bylo zjištěno, že je 5,2 μg/ml, což je zhruba desetkrát více než terapeutická hladina 0,15-0,85 μg/ml []. Přesnost příjmu léků a odběru krve byla zkontrolována a potvrzena jako správná. Pacient vyhledal lékařskou péči v Miláně kvůli akutnímu nástupu zvracení a průjmu v květnu 2006, jeden týden poté, co byl vyšetřen v naší instituci. Byla zaznamenána celková koncentrace bilirubinu v séru 7,6 mg/dl (nekonjugovaný bilirubin 7 mg/dl; konjugovaný bilirubin 0,6 mg/dl), ale hladiny transamináz byly v normálním rozmezí, stejně jako gama-GT a alkalická fosfatáza. Pacient byl propuštěn z pohotovosti s úlevou od gastrointestinálních symptomů. V červnu 2006 se pacient vrátil na naši kliniku a vykazoval stále mírný sklerální ikterus, ale jinak byl asymptomatický. V této fázi předložil dopis od svého lékaře z Jižní Ameriky, který uvedl, že od května 2006 užíval 300 mg ATV posíleného 200 mg ritonaviru (RTV). Proto byla od května 2006 užívána nesprávná dávka RTV. Další zkouška HPLC v červnu 2006 potvrdila vysokou hladinu ATV Ctrough (5,4 μg/ml) (obrázek). Zajímavé je, že celková koncentrace bilirubinu spontánně poklesla na přibližně 3 mg/dl. Dávkování posilující RTV bylo sníženo na 100 mg, což mělo za následek pokles sklerálního ikteru a celkovou koncentraci bilirubinu 4,3 mg/ml (nekonjugovaný bilirubin 3,9 mg/dl; konjugovaný bilirubin 0,4 mg/dl). Hladiny ATV Ctrough také poklesly, ale byly stále nad terapeutickým rozsahem. Pacient měl následné měsíční hodnocení. V červenci 2006 se pacient objevil s mírným sklerálním ikterem, s počtem CD4 buněk > 300 buněk/mm3 a nezjistitelnou virovou zátěží. Celková koncentrace bilirubinu a ATV Ctrough však zůstala nezměněna. V srpnu 2006 pacientova žloutenka zmizela, jeho celková koncentrace bilirubinu v séru byla výrazně snížena a počet jeho CD4 buněk zůstal nezměněn, ačkoliv hladiny HIV-RNA pVL se zvýšily na přibližně 200 kopií/ml. Jeho hladina ATV Ctrough byla pod detekčním limitem (0,1 μg/ml), a to navzdory jeho dodržování léčby. Po snížení dávky posilující RTV se tedy snížila jak celková koncentrace bilirubinu, tak hladina ATV Ctrough. Při poslední návštěvě kliniky v srpnu 2006 byla celková koncentrace bilirubinu u pacienta normální, ale hladina ATV Ctrough byla pod terapeutickým rozsahem. Pacient se nevrátil na naši kliniku, a proto nebyl dále sledován.