Un pacient de 74 anys amb antecedents de malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) va ser ingressat a la unitat de cures intensives (UCI) per pneumònia per aspiració i insuficiència respiratòria. Va tenir un tractament prolongat i un tub d'alimentació nasoduodenal cec col·locat al costat del llit. Una radiografia de tòrax va revelar que la posició del tub d'alimentació nasoduodenal era al tòrax. Una radiografia abdominal també va deixar clar que el tub d'alimentació nasoduodenal no s'havia col·locat a l'abdomen. La laringoscòpia visual va revelar que el tub entrava a la via aèria conjuntament amb la tràquea.