Es va derivar una dona de 33 anys a la clínica ambulatòria per al tractament del #46, que li causava un dolor palpitant recurrent. No tenia antecedents de traumatismes, hospitalitzacions o malalties mèdiques endocrines i sistèmiques. Les anàlisis hematològiques, incloent-hi el recompte sanguini complet, així com el calci, el fòsfor i la fosfatasa alcalina, estaven dins dels valors normals. L'examen del cap i el coll no va revelar cap evidència d'adenopatia, parestèsia o deficiència del nervi motor. L'examen intraoral va revelar queixals maxil·lars esquerres no erupcionats i el #17. L'examen clínic va revelar una higiene oral moderada i uns teixits gingivals sans. La mobilitat de les dents estava dins dels valors normals. Inicialment es va investigar l'ortopantomograma (OPG) que s'havia fet en una clínica dental local per veure el símptoma del pacient. La radiografia va mostrar evidència radiogràfica de reabsorció interna a les dents #16 #36 #37 #46 #47 i reabsorció interna amb dents no erupcionades #17, #26, #27, #28. Es va prendre la decisió de fer una CBCT amb reconstrucció tridimensional (3D) per obtenir una ubicació i definició més precises de les característiques patològiques de les zones de reabsorció. L'anàlisi CBCT es va fer en les tres dimensions - imatges axials, sagitals i transversals - amb un gruix de tall de 0,5 mm (Iluma Ultra Cone Beam CT Scanner (3M ESPE, St. Paul, EUA) juntament amb imatges 3D. Les imatges CBCT van mostrar clarament la reabsorció interna a la càmera pulpar de les dents. També es va diagnosticar que la reabsorció interna va causar perforacions a les dents, com ara una perforació a la superfície lingual de les dents #36 i #37. A més, les imatges CBCT transversals de #26 van mostrar una periodontitis apical que va provocar un engrossiment de la membrana del si maxil·lar i es va engrossir juntament amb una comunicació entre el si maxil·lar i les arrels de #26. A més, basant-se en les queixes del pacient, #46 es va examinar per separat. La dent va ser positiva en la prova de la polpa elèctrica, com ho van ser les altres dents del quadrant i no va mostrar ni càries ni decoloració, i era lleugerament sensible a la percusió. Les imatges CBCT també van mostrar la reabsorció interna a l'arrel distal i la càmera pulpar i una perforació de la reabsorció a la superfície lingual de la dent. A més, mentre s'examinaven les imatges CBCT de tall transversal, també es va demostrar la reabsorció múltiple a #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. Les reabsorcions internes en aquestes dents no eren clares en les imatges OPG i algunes d'elles ni tan sols es podien visualitzar en aquesta imatge. Les imatges CBCT demostren clarament les cavitats de reabsorció interna en aquestes dents. Basant-se en el diagnòstic de múltiples reabsorcions internes en les imatges OPG i CBCT, també es va decidir fer un examen dental als altres membres de la família per detectar múltiples reabsorcions internes a causa de la influència hereditària. Tot i això, no es va poder fer cap examen clínic o radiogràfic, ja que no es va poder contactar amb cap dels membres de la família, que vivien en una altra ciutat. En primer lloc, es va decidir iniciar un tractament de conducte per a #46 i intentar reparar el defecte de reabsorció usant agregat de triòxid mineral (MTA) a causa de la principal queixa del pacient. Es va detectar una zona de perforació a la superfície lingual de la corona després de l'accés coronal. Es va netejar i es va irrigar completament tota la lesió, i es va aplicar i es va compactar agregat de triòxid mineral (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) al defecte abans de segellar-lo temporalment. Tot i això, al cap de dues setmanes, es va formar un si de drenatge a la superfície bucal. Per tant, es va decidir extreure la dent perquè es va observar infecció a causa de les zones de reabsorció interna obertes a l'entorn oral. Tot i que es va decidir de continuar el tractament de totes les altres dents amb reabsorcions internes després que les principals queixes associades amb el #46 s'haguessin acabat, la pacient no va assistir a les seves cites posteriors. La dent extreta es va examinar histològicament i el teixit pulpar va mostrar una inflamació crònica amb àmplies àrees d'infiltració de cèl·lules limfoplàstiques i proliferació de cèl·lules epitelials. La dentina va mostrar una reabsorció generalitzada i àrees de nova formació d'osteodentina. Es va assumir que les cèl·lules epitelials provenien de fora de les dents després que la reabsorció interna hagués arribat a la perforació de l'arrel. La reabsorció interna múltiple és rara i la seva etiologia és desconeguda, tot i que s'han implicat diversos factors predisposants: càries, infecció de la polpa, exposició de la polpa, trauma, pulpotomia, calor extrema, tractament ortodòntic i influència hereditària. Aquests factors predisposants estimulen el teixit pulpar, es produeix inflamació i després algunes de les cèl·lules indiferenciades dins de la polpa es poden convertir en osteoclasts o macròfags, cosa que provoca la reabsorció de la dentina []. La relació amb la malaltia sistèmica encara no s'ha notificat [,]. Rabinowitch [] va informar d'un cas de reabsorció interna en què no hi havia res en la història del pacient, excepte el bruxisme, que pogués explicar el fenomen. Urban et al. [] van observar el procés de reabsorció interna en l'incisiu central superior esquerre en bessons i van informar de la relació entre el polimorfisme del gen interleucina (IL)-1 i la reabsorció de l'arrel. Stewart [] també va informar del procés de reabsorció interna en els incisius primaris superiors en bessons i va suggerir una influència hereditària. En el nostre cas, la pacient tenia múltiples reabsorcions internes a les dents molars, algunes de les quals no havien sortit. Aquest cas es pot classificar com una veritable reabsorció idiopàtica perquè no es van trobar factors locals o sistèmics relacionats amb la reabsorció de l'arrel. La pacient no va rebre tractament ortodòntic ni cap forma de blanquejament dental. No havia patit cap lesió a la regió orofacial i tampoc hi ha constància de cap malaltia sistèmica ni predisposició genètica que pogués contribuir al desenvolupament d'aquestes troballes. Durant l'examen intraoral no es va trobar cap evidència d'hàbits parafuncionals, traumatisme o malaltia periodontal. També s'ha informat de canvis calcificants en casos de reabsorció interna on no s'ha esmentat cap associació amb l'os circumdant. Sweet [] va revisar la literatura sobre reabsorció interna i va citar diversos casos en què es van produir canvis reparadors, i el teixit calcificat acabat de formar va substituir la dentina i la polpa. Yoneda et al. [] van informar que la reabsorció interna pot provocar la perforació de la superfície de l'arrel o la fractura de la dent i que el teixit de granulació que va augmentar després de la perforació es considera la veritable causa de la mala olor oral. En el nostre cas, el teixit de granulació que va augmentar després de la perforació de la reabsorció interna es va considerar una causa de mala olor. El diagnòstic de la reabsorció interna es basa principalment en l'examen radiogràfic, amb informació complementària obtinguda de la història clínica i les troballes clíniques. La dificultat per distingir la reabsorció interna de la reabsorció cervical externa (ECR) s'ha destacat en la literatura. Mattar et al. [] van informar un cas de reabsorció cervical externa múltiple invasiva segons la ubicació i les característiques clíniques i radiogràfiques de les lesions. El problema en el diagnòstic es produeix quan la lesió ECR no és accessible per sondatge i es projecta radiològicament sobre el conducte radicular. Ambdues lesions poden tenir una aparença radiogràfica similar. Les lesions de reabsorció radicular interna són llises i generalment es distribueixen simètricament sobre l'arrel. La radiolucència de la reabsorció radicular interna té una densitat uniforme i el contorn de la cambra pulpar o del conducte radicular no es pot seguir a través de la lesió, perquè les parets del conducte essencialment s'inflen. Les lesions de reabsorció radicular interna també poden ser ovalades, radiolucències circumscrites en continuïtat amb les parets del conducte, en contrast, les lesions ECR tenen vores que estan mal definides i són asimètriques, amb variacions de radiodensitat en el cos de la lesió. La paret del conducte s'ha de poder traçar a través de la lesió ECR perquè se superposa sobre el conducte radicular [] Un cop diagnosticada la reabsorció de l'arrel interna, el clínic ha de prendre una decisió sobre el pronòstic de la dent. Si la dent es considera restaurable i té un pronòstic raonable, el tractament d'elecció és el tractament del conducte radicular. L'objectiu del tractament del conducte radicular és eliminar qualsevol resta de teixit apical vital i la porció coronal necròtica de la polpa que pugui mantenir i estimular les cèl·lules reabsorbents a través del seu subministrament sanguini, i desinfectar i obturar el sistema del conducte radicular.[] D'altra banda, el tractament de la reabsorció de l'arrel cervical externa depèn de la gravetat, la ubicació, si el defecte ha perforat el sistema del conducte radicular i la restaurabilitat de la dent. S'han suggerit diversos règims de tractament a la literatura, depenent de la naturalesa de la lesió de reabsorció de l'arrel cervical externa. Això inclou el reimplant intencionat, la regeneració guiada del teixit, el tractament de la lesió de reabsorció de l'arrel cervical externa mitjançant un enfocament només intern, i l'erupció ortodòntica forçada. Essencialment, el tractament consisteix en l'eliminació completa del teixit reabsorbent i la restauració del defecte. El tractament endodòntic també pot ser necessari en els casos en què la lesió ha perforat el conducte radicular. Diversos estudis han conclòs que la probabilitat de resultats falsos negatius és una de les limitacions dels mètodes que utilitzen radiografies convencionals per a diagnosticar la reabsorció de l'arrel inflamatòria. L'exactitud diagnòstica basada en l'examen radiogràfic convencional i digital està limitada pel fet que les imatges produïdes per aquestes tècniques només proporcionen una representació bidimensional d'objectes tridimensionals []. L'alta exactitud de les imatges CBCT és una eina valuosa per a l'anàlisi de l'estructura de la dent i l'anatomia adjacent []. Com que les exploracions CBCT proporcionen vistes tridimensionals, presenten un rendiment diagnòstic superior a les imatges radiogràfiques convencionals per a determinar la veritable extensió del procés de reabsorció []. Alguns dels beneficis de l'ús de CBCT en el diagnòstic de la malaltia endodòntica són la seva alta exactitud en la detecció de lesions de l'arrel en les primeres etapes, el suport que proporciona per a establir un diagnòstic diferencial i el fet que és una tècnica no invasiva [,]. Diversos informes de casos i sèries de casos han confirmat la utilitat de la CBCT en el diagnòstic i la gestió de lesions de reabsorció []. Patel et al. [] van comparar l'exactitud de la radiografia intraoral periapical amb la CBCT per a la detecció i la gestió de lesions de reabsorció de l'arrel. En aquest cas, es van detectar 9 molars, 6 premolars i 3 canins amb reabsorció interna usant radiografies intraorals i imatges de TCMC. Hem escollit la TCMC per a diagnosticar millor l'abast real de la lesió i per a detectar possibles perforacions amb les lesions. Els autors van concloure que la superior precisió de la TCMC garanteix que es pugui avaluar la veritable naturalesa de la lesió, incloses les perforacions de l'arrel i si la lesió es pot tractar usant la TCMC []. Tot i que el cas actual en el diagnòstic inicial va demostrar que les imatges de TCMC eren superiors en eficàcia diagnòstica a les imatges panoràmiques, cal recordar que les imatges de TCMC no haurien de substituir necessàriament les imatges intraorals periapicals convencionals de la primera fase. Des del punt de vista del risc de radiació, la TCMC sembla tenir un risc de tres a set vegades superior al d'un examen panoràmic depenent de la zona examinada, el grau de col·limació i la versió del programari d'adquisició. Així, la decisió de seleccionar una modalitat d'imatge amb finalitats diagnòstiques com en aquest cas per al seguiment del si maxil·lar s'ha de basar en el rendiment diagnòstic esperat i d'acord amb el principi ALARA (Tan baix com sigui raonablement assolible) [,]. Tot i que s'ha reportat que la detenció espontània del procés de reabsorció en els molars primaris es pot considerar un possible resultat si no hi ha un rerefons inflamatori, diversos autors han suggerit un tractament endodòntic tan aviat com es detecta la reabsorció interna si encara no s'ha produït una perforació de la superfície externa i/o fractura de la dent []. Tot i això, hi ha diferents enfocaments en el tractament d'una reabsorció interna perforant. La teràpia de conducte radicular combinada amb una correcció quirúrgica pot ser l'única opció en alguns casos []. La teràpia de remineralització amb hidròxid de calci, que forma una matriu de teixit dur contra la qual es condensa el material d'ompliment de l'arrel, ha estat defensada per altres []. L'aplicació de MTA en el lloc de la perforació, com en aquest cas, exclou la necessitat d'una intervenció quirúrgica o un tractament prolongat amb hidròxid de calci. El MTA pot proporcionar un bon segellat del defecte, permetent posteriorment una tècnica convencional d'ompliment del conducte radicular []. Es pot seleccionar MTA per les seves conegudes capacitats com a material de reparació, juntament amb la seva capacitat de segellat i resistència mecànica. Tot i que el material MTA va donar lloc a una resolució ràpida dels símptomes i signes, en aquest cas particular no es va poder observar una reparació reeixida de la perforació de la resorció interna.