Un home blanc de 53 anys i destre es va presentar a la sala d'emergències de la nostra institució amb una història de 2 dies de visió doble, disàrtria, i dificultat per empassar i caminar. Els seus símptomes van aparèixer de sobte amb un empitjorament gradual. No podia caminar a causa de la por de caure i era incapaç de menjar o beure a causa de l'asfíxia. La seva visió doble era pitjor amb la mirada horitzontal cap al costat esquerre. Es va adonar de la manca d'equilibri i la manca de coordinació en les extremitats superiors i inferiors. La revisió dels sistemes no va ser rellevant per a mal de cap, nàusees, vòmits, febre, dolor facial, debilitat o entumiment de nova aparició, dolor o rigidesa del coll, o pèrdua de pes i gana. La història mèdica passada del pacient era significativa per a la hipertensió, diabetis mellitus tipus 2, hiperlipidèmia, apnea obstructiva del son, i infart medul·lar dret 2 anys abans de la presentació. Tenia debilitat residual del costat esquerre i caminava amb un bastó a l'inici. Va negar haver fumat, haver begut alcohol, i haver usat drogues recreatives. Els seus medicaments a casa incloïen amlodipina, atenolol, clopidogrel, gabapentina, insulina, losartan, metformin, espironolactona, i ibuprofen. En el moment de la visita, la pressió arterial sistòlica del pacient era elevada, d'entre 200 i 220 mmHg. L'examen físic del pacient va ser significatiu per a moviments oculars descoordinats amb nistagmus multidireccional, paràlisi del recte medial dret amb mirada horitzontal a l'esquerra que suggereix una oftalmoplegia internuclear dreta (INO), sense defecte pupil·lar aferent i un reflex pupil·lar normal i un examen del fons ocular. Les seves sensacions facials eren normals o lleus en el tacte i els estímuls dolorosos. No hi havia debilitat muscular facial. Tenia contraccions rítmiques, involuntàries i contínues del paladar tou sense un so de clic audible. Els resultats de l'examen motor del pacient van ser significatius per a l'espasticitat, debilitat lleu i reflexos tendinosos profunds ràpids a les extremitats superiors i inferiors. Les seves sensacions es van reduir a vibració fins als turmells bilateralment amb un tacte fi i sensació de dolor sense importància. Tenia resultats anormals en les proves de dit a nas i taló a canyella a les extremitats superiors i inferiors bilateralment. No va poder mantenir-se dret amb els ulls oberts. No es van observar tremolors al cap o a les extremitats superiors i inferiors. La seva puntuació a l'escala de l'Institut Nacional de Salut per a l'ictus va ser de 6 (2 punts cadascun per disàrtria, atàxia i desviació de les extremitats superiors i inferiors del costat esquerre). Les possibles malalties infeccioses considerades van ser un infart multifocal a la circulació posterior; malalties desmielinitzants com ara encefalomielitis desmielinitzant aguda, esclerosi múltiple i neuromielitis òptica; i malalties neuroinfeccioses com ara malaltia de Whipple i neurosarcoïdosi. Es va considerar un ictus agut en el diagnòstic diferencial, donats els seus múltiples factors de risc vasculars no controlats, la seva història prèvia d'ictus i la gravetat de l'inici dels símptomes. L'anàlisi de sang del pacient va revelar una leucocitosi de 18.900 cèl·lules/mm3 (interval de referència 3600-11.200 cèl·lules/mm3), que va disminuir a 14.800 cèl·lules/mm3 l'endemà. Tenia una lleugera elevació de nitrogen ureic en sang de 27 mg/dl (interval de referència 9-25 mg/dl) i creatinina de 1.34 mg/dl (interval de referència 0.7-1.3 mg/dl) en el moment de l'admissió, que es va normalitzar l'endemà amb hidratació intravenosa. Pensem que la leucocitosi del pacient i els paràmetres renals lleugerament elevats eren deguts a la deshidratació. El resultat de l'anàlisi toxicològica d'orina va ser normal. Un panell de resistència a clopidogrel va mostrar una resposta subterapèutica amb inhibició de l'adenosina difosfat del 31% (interval de referència 50-100%). Tenia una hemoglobina glicosilada A1c del 7.6 g %, un nivell de lipoproteïnes de baixa densitat de 178 mg/dl i un nivell de triglicèrids de 359 mg/dl. Una tomografia computada (TC) del cap del pacient va mostrar una càrrega lleu de malaltia de petits vasos sense hemorràgia o signes precoços d'ictus isquèmic. La TC angiogràfica del cap i el coll va mostrar una oclusió crònica del segment V4 de l'artèria vertebral dreta amb reconstitució distal per branques col·laterals 5 mm abans de l'origen de l'artèria basilar amb un aneurisma sèssil de 7 mm × 7 mm a la punta basilar. El dia 2 de l'admissió del pacient, una imatge per ressonància magnètica del cervell va mostrar una petita àrea de difusió restringida en el caudal mitjà del cervell dret que suggeria un ictus lacunar agut amb troballes addicionals d'ictus isquèmic crònic en la medul·la caudal dreta i una hiperintensitat T2 amb hipertròfia del nucli olivar dret. El seu electrocardiograma va mostrar un ritme sinusal sense arítmies en el monitoratge continu per telemetria durant l'hospitalització. Una ecocardiografia transtoràcica va mostrar una fracció d'ejecció normal, una hipertròfia ventricular esquerra concèntrica moderada juntament amb disfunció diastòlica i cap derivació dreta-esquerra. L'etiologia de l'ictus era possiblement secundària a un tromboembolisme de got entre got provocat per una malaltia intracranial ateroscleròtica severa de l'artèria vertebral dreta. Es va iniciar una doble teràpia antiplaquetària amb aspirina i clopidogrel. També optimitzem els factors de risc vascular modificables ajustant la seva medicació antihipertensiva i estatina per a la prevenció secundària de l'ictus isquèmic. Es va donar l'alta al pacient a un centre de rehabilitació en el dia 3. El pacient es va perdre en el seguiment.