Un mascle de 9 anys, castrat, de raça domèstica, va ser presentat al seu veterinari principal per letargia i disminució de la gana. Nou mesos abans d'aquesta presentació, s'havia diagnosticat al pacient una malaltia renal; en aquell moment el nitrogen ureic en sang (BUN) era de 107 mg/dL (interval de referència [IR] 15-34 mg/dL), creatinina 9.2 mg/dL (IR 0.8-2.3 mg/dL), i gravetat específica de l'orina (USG) 1.019. S'havia observat la presència d'uròlits al registre, tot i que no hi ha informes d'imatges diagnòstiques disponibles. Després de la teràpia de fluids i altres cures de suport, els valors renals van millorar el mes següent a BUN 32 mg/dL i creatinina 2.1 mg/dL. Ara, en la presentació al veterinari primari, l'azotèmia severa havia tornat a aparèixer amb BUN 96 (RI 16-36) i creatinina 11.3 (RI 0.8-2.4 mg/dL). El recompte sanguini complet era consistent amb un leucograma d'estrès: glòbuls blancs 14x109/L (RI 5.5x109-19.5x109/L), neutròfils segmentats 76% (RI 35%-75%), i limfòcits 14% (RI 20%-45%). L'anàlisi d'orina va identificar isostenúria (USG 1.012), amb una relació normal de proteïna: creatinina de 0.3. No es va realitzar cultiu d'orina. Una prova ELISA va ser negativa per a l'anticòs del virus de la immunodeficiència felina, antigen del virus de la leucèmia felina, i antigen del cuc del cor. El tractament va incloure fluidoteràpia i cefovecina 8 mg/kg subcutàniament (SC) (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), però en el setè dia de tractament l'azotèmia havia empitjorat, amb BUN 201 mg/dL i creatinina 16.2 mg/dL. Les radiografies abdominals van mostrar un ronyó dret petit, un ronyó esquerre lleument engrandit, opacitat mineral puntejada a la regió pèlvica del ronyó esquerre, i múltiples opacitats minerals suggestives de càlculs ureterals. El pacient va ser derivat a un hospital especialitzat (Hospital A). En presentar-se a l'Hospital A, es va auscultar un buf sistòlic de grau II/VI, i la pressió sanguínia Doppler era de 160 mmHg. Es va enviar una mostra d'orina que va resultar negativa. L'ecografia abdominal va mostrar una dilatació bilateral de les pelvis renals (dreta 0,3 cm, esquerra 0,45 cm), renòlits esquerres, dilatació ureteral esquerra amb ureterolitiasi, disminució de la distinció cortico-medul·lar en els ronyons bilaterals, i un ronyó dret més petit que l'esquerre (longitud en secció transversal: dreta 2,05 cm, esquerra 4,23 cm). Les radiografies de cos sencer van mostrar un engrandiment mínim de l'aurícula esquerra i un ronyó esquerre irregular (6 cm de longitud) amb nefrolitiasi i ureterolitiasi del costat esquerre. Es va iniciar un tractament mèdic amb diüresi contínua, amlodipina 0,15 mg/kg per via oral (PO) q24h, ampicilina/sulbactam 22 mg/kg intravenós (IV) q12h, amitriptilina 1,2 mg/kg PO q24h, prazosina 0,06 mg/kg PO q12h, famotidina 0,48 mg/kg IV q24h, buprenorfina 0,007 mg/kg SC q12h, i hidròxid d'alumini. Després de 2 dies, el BUN va millorar lleugerament a 179 mg/dL (RI 7-27 mg/dL), però la creatinina va augmentar progressivament a 18,5 mg/dL (RI 0,5-1,8 mg/dL). La pressió arterial va augmentar a 190 mmHg mesurada per Doppler. La repetició de l'ecografia va revelar una dilatació progressiva de la pelvis renal esquerra a 0,57 cm (), mentre que la pelvis renal dreta es va mantenir estable. Les repetides radiografies van mostrar evidència de sobrecàrrega de fluids amb un lleuger augment de la mida de la silueta cardíaca i una prominent vasculatura pulmonar lobular caudal. Hi havia opacitats fluides difuses a l'espai retroperitoneal (). El gat va ser derivat a un segon hospital especialitzat (Hospital B). En arribar a l'Hospital B, el pacient estava tens en la palpació del ronyó esquerre i tenia un murmuri cardíac grau II/VI. Semblava ben hidratat, i les seves membranes mucoses, l'estat del cos i els sons pulmonars eren normals. El treball de laboratori intern de referència va mostrar BUN >140 mg/dL (RI 15-34 mg/dL), creatinina 14.9 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL) i potassi 3.9 mmol/L (RI 2.9-4.2 mmol/L). Com que el pacient va ser presentat durant les hores d'emergència, l'ecocardiograma es va ajornar fins l'endemà. Es va planificar la descompressió del ronyó esquerre mitjançant bypass ureteral subcutani (SUB) o doble cistostomia ureteral. L'abordatge quirúrgic de l'abdomen va revelar una quantitat moderada de líquid abdominal lliure. El ronyó esquerre estava engrandit i pàl·lid amb vascularització de la càpsula renal. El ronyó dret era petit i irregular. En vista de l'aspecte anormal del ronyó esquerre, es va realitzar un aspirat del còrtex renal esquerre per a citologia (agulla de calibre 22, xeringa de 3 ml). A més, es va recollir orina de la pelvis renal per a cultiu bacterià i fúngic usant un catèter IV de calibre 22. El pielograma intraoperatiu fluoroscòpic va demostrar un urèter proximal tortuós i dilatat amb una obstrucció proximal. Es va intentar la col·locació d'un stent ureteral, que es va interrompre quan un guia-catèter de 150 cm x 0,018 polzades (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, EUA) no va poder avançar més enllà de la unió ureterovesical. Es va col·locar un dispositiu SUB (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, EUA), que consisteix en un tub de nefrostomia i un tub de cistostomia connectats per un port d'infusió subcutani, com s'ha descrit en altres llocs. Un estudi de contrast va confirmar la permeabilitat del sistema. Es va col·locar un drenatge Jackson-Pratt (MILA International, Florence, KY, EUA), un catèter urinari de cautxú vermell de 3,5 French (Covidien LLC, Mansfield, MA, EUA), un tub d'esofagostomia de 14 French (MILA International) a la regió cervical mitjana esquerra i un catèter de triple llum de 5,5 French x 13 cm (Jorgensen Labs, Loveland, CO, EUA) a la vena jugular dreta. Abans de la recuperació, es va obtenir una projecció radiogràfica lateral dreta per documentar la col·locació correcta del sistema SUB (). La cura de suport postoperatori immediat va consistir en una combinació d'un cristal·loide isotònic equilibrat (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, EUA) i un cristal·loide hipotònic (dextrosa al 2,5% i clorur de sodi al 0,45%; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, EUA), ticarcillin/àcid clavulanic (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, EUA) 50 mg/kg IV q8h, gastroprotectors i analgèsia. El dia 1 postoperatori, un ecocardiograma va trobar una hipertròfia concèntrica del ventricle esquerre (paret posterior del ventricle esquerre a la diàstole final 6,59 mm, envà interventricular a la diàstole final 6,71 mm) consistent amb una hipertensió crònica o una cardiomiopatia hipertròfica primària. L'evidència de sobrecàrrega de fluids va incloure un lleu vessament pericàrdic i una lleu dilatació de totes les cambres. La teràpia de fluids IV es va minimitzar llavors, amb aigua addicional proporcionada a través d'un tub d'esofagostomia. El dia 2 postoperatiu es va retirar el catèter urinari. Els valors renals del pacient van millorar ràpidament inicialment, amb un gas sanguini el dia 3 postoperatiu que mostrava BUN 65 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) i creatinina 2.4 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL). Es va interrompre la ticarcil·lina/àcid clavulànic a favor d'amoxicil·lina/clavulanat (Clavamox; Zoetis Inc) 12.9 mg/kg PO q12h. Quatre dies després de l'operació, la repetició de l'ecografia del ronyó esquerre va mostrar que la pielèctasi s'havia resolt (). El pacient va experimentar una obstrucció uretral, que es va alleujar amb un catèter urinari de cautxú vermell de 3,5 French, però l'endemà el BUN va augmentar a >140 mg/dL (RI 15-34) i la creatinina a 9,3 mg/dL (RI 1,0-2,2 mg/dL). L'alanina amino transferasa es va elevar (137 U/L; RI 12-130 U/L). El gat va desenvolupar oligúria relativa (producció d'orina 0,68 ml/kg/h) i hi havia evidència de sobrecàrrega de fluids contínua, com ho indicava l'edema subcutani generalitzat i la quemosis. Es va administrar furosemida (Vedco Inc, St Joseph, MD, EUA) 1,9 mg/kg IV dues vegades, seguida d'una infusió a velocitat constant de furosemida 0,25 mg/kg/h. Es va afegir enrofloxacina (Baytril; Bayer HealthCare LLC, Shawnee Mission, KS, EUA) 5 mg/kg IV q24h, i es va discontinuar l'amoxicil·lina/clavulanat. El pacient va retirar inadvertidament el seu catèter uretral i va poder orinar de manera productiva. Sis dies després de l'operació, es va disposar de la citologia renal obtinguda en el moment de la cirurgia. Les diapositives eren cel·lulars i es va considerar que eren d'una qualitat excel·lent. Es va observar una inflamació mixta moderada de neutròfils, macròfags i eosinòfils rars. Es van identificar organismes fúngics/llevats ovalats i ocasionalment en brot lliurement en el fons i fagocitats per macròfags; l'aspecte dels organismes era consistent amb la Candida. Els cultius bacterians i fúngics d'orina aspirats de la pelvis renal en el moment de la cirurgia van ser negatius, i una preparació d'orina de citocentrífuga concentrada per a citologia era només escassament cel·lular sense organismes infecciosos observats. Es va iniciar el tractament per a la infecció fúngica amb suspensió oral de fluconazol (Greenstone LLC, Peapack, NJ, EUA) 7 mg/kg per via enteral q12h. Es va interrompre l'enrofloxacina. El mateix dia, el port del sistema SUB es va obstruir amb residus i es va canviar sota anestèsia. El dia 7 postoperatori, el volum de cèl·lules empaquetades del pacient va disminuir al 15% amb una proteïna total de 6,2 g/dL. Es va administrar una transfusió de glòbuls vermells empaquetats (35 ml) sense complicacions després de les dosis de furosemida 2 mg/kg IV i dexametasona SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 mg/kg IV. El dia 8 postoperatori, la creatinina i el potassi van continuar augmentant, i el pacient va mostrar evidència d'una sobrecàrrega progressiva de fluids, que ara incloïa el desenvolupament d'un vessament pleural. La toracocentesi va produir 110 ml de fluid pleural. Els valors renals van arribar al màxim postoperativament el dia 9 (3 dies després d'iniciar el fluconazol), amb BUN >140 mg/dL (RI 15-34 mg/dL) i creatinina 11.6 mg/dL (RI 1.0-2.2 mg/dL). Després d'aquest temps, l'azotèmia va millorar ràpidament; el dia 13, el BUN era de 56 mg/dL i la creatinina de 2.8 mg/dL (). L'ecografia va mostrar poc fluid perirenal a l'esquerra. El sistema SUB es va netejar, demostrant un flux normal. El pacient va ser donat d'alta a casa, i es va continuar amb el fluconazol durant 3 mesos. Dotze setmanes després de l'operació, la pacient va experimentar signes clínics d'hiporexia i vocalització mentre menjava, amb una lipasa pancreàtica felina (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, EUA) de 32 µg/L (RI 0-3.5 µg/L). No hi va haver obstrucció del SUB o de la uretra, i no hi va haver dilatació renal quan es va examinar per ultrasò. Un cultiu d'orina al mateix temps va fer créixer Enterococcus >100.000 organismes/mL. La pacient va ser tractada amb èxit per presumpta pancreatitis i la infecció del tracte urinari. Cinc mesos després de l'operació, la pacient es trobava bé amb creatinina 2.5 mg/dL i BUN 39 mg/dL; els cultius bacterians i fúngics d'orina van ser negatius. Set mesos després de l'operació, els valors renals del pacient van tornar a augmentar (creatinina 5.6 mg/dL, BUN 70 mg/dL). El seu sistema SUB va romandre patent, i el cultiu bacterià d'orina va ser negatiu; el cultiu fúngic d'orina no es va repetir. Es va reprendre el fluconazol (6.8 mg/kg PO q12h), i una setmana després d'això els valors renals van tornar a disminuir (creatinina 3.1 mg/dL, BUN 37 mg/dL). Onze mesos (338 dies) després de l'operació, el pacient va ser sacrificat a causa de la progressió de la seva malaltia renal malgrat la teràpia sistèmica antifúngica i un sistema SUB patent. L'histopatologia post mortem del ronyó va mostrar fibrosi intersticial crònica amb nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis, i dilatació tubular; aquests canvis són consistents amb la pielonefritis crònica i la malaltia obstructiva. No es van trobar organismes en la tinció de plata de Grocott/Gimori, i el cultiu fúngic del teixit renal va ser negatiu.