Un home caucàsic de 50 anys amb un historial conegut de psoriasi refractària en tractament amb ustekinumab es va presentar amb una queixa de pèrdua de pes significativa i dificultat respiratòria. No tenia altres queixes. Va negar un episodi similar previ i qualsevol erupció maculo-papular o reacció urticarial després de prendre ustekinumab. Estava fatigat però no recordava cap dolor toràcic, palpitacions, suors nocturnes, tos o infeccions recents. No tenia altres comorbiditats mèdiques o historial quirúrgic. Un examen físic va mostrar un emaciament significatiu però no angoixa aguda. Tenia disminuïts els sorolls respiratoris al costat dret del tòrax, però, d'altra banda, l'examen físic no va ser destacable. Es van extreure mostres de sang en la presentació i van ser negatives en 48 hores. Es va realitzar un escaneig de tomografia computada (TC) del tòrax que va revelar una gran massa pulmonar dreta amb nodularitat adjacent a més d'un vessament pleural dret, i es va plantejar la possibilitat d'un càncer de pulmó primari. Es va fer una toracocentesi terapèutica; la citologia i anàlisi de fluids van ser negatius per a neoplàsies, bacils àcid-ràpids o infeccions fúngiques. Es va realitzar un escaneig de tomografia per emissió de positrons (PET) per completar el treball, que va revelar àrees multifocals d'activitat hipermetabòlica, incloent activitat intensa dins de la massa pulmonar dreta, captació nodular en l'eix axial i la visualització de l'esquelet apendicular proximal, múltiples grups de ganglis limfàtics al coll inferior, tòrax i abdomen superior, i captació difusa dins del fetge i la melsa. En aquest moment, es va sospitar fortament una malaltia maligna; així, es va fer una biòpsia transbronquial que va mostrar mucosa respiratòria amb granulomes no necrotizants mal formats, i una biòpsia de la pleura parietal dreta va demostrar inflamació granulomatosa no necrotizant i hialinitzada. Es va obtenir també una biòpsia de l'os ilíac esquerre i es va demostrar teixit ossi benigne i creixement de la medul·la òssia. Es va intentar obtenir una mostra de la lesió hepàtica mitjançant radiologia intervencionista, però l'intent va ser infructuós, a causa de la mala visualització de les lesions en l'ecografia. Les tincions immunohistoquímiques per AE1/AE3, citoqueratina 7 i 20, i TTF-1 van ser totes negatives. Així, donat l'historial de tractament mèdic del pacient i els resultats histopatològics, es va considerar que el diagnòstic de reacció a l'esteroide associat a ustekinumab era el més probable. Com a resultat, es va iniciar el pacient amb prednisona oral i es va interrompre ustekinumab. El seguiment de la TC del tòrax va demostrar una disminució significativa de la mida de la massa pulmonar dreta i la nodularitat adjacent, en resposta a la prednisona. Durant la reducció de l'esteroide, el pacient va desenvolupar disfunció hepàtica i hipertensió portal, com ho demostren els vessaments pleurals i l'ascites recurrents. Es va fer una toracocentesi diagnòstica i terapèutica i es van drenar 2 litres de líquid. Es va fer una biòpsia de nucli transjugular del fetge amb èxit en aquell moment i es van mostrar múltiples granulomes de cèl·lules gegants necrotizants i no necrotizants. Es va prendre la decisió de començar-li a donar azatioprina, evitar els agents anti-factor de necrosi tumoral (TNF) o mAb així com el metotrexat a causa dels seus efectes secundaris hepàtics, i reduir lentament la seva dosi de prednisona amb un seguiment posterior a la nostra clínica ambulatòria. Tot i això, en els següents dos mesos la disfunció hepàtica va continuar empitjorant i el pacient va haver de ser sotmès a TIPS (derivació intrahepàtica transjugular portosistèmica).