Al juny, una femella de 13,5 anys d'edat, Bichon Frise, esterilitzada, es va presentar al servei d'oncologia de la Universitat de Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences a causa de la progressió de la CEL difusa. Uns 8 mesos abans de la presentació, la pacient va ser vista a la Universitat Estatal de Pennsylvania College of Veterinary Medicine i va ser tractada de manera conservadora amb teràpia antibiòtica per a una pell nodular-placa eritematosa i pruriginosa, sobre la seva tòrax caudal dreta. Es van realitzar raspats de pell i una biòpsia per punció i es van confirmar els resultats (la descripció histopatològica del dermatopatòleg va ser consistent amb, no es van presentar tincions especials) d'un limfoma epiteliòtrop. A l'abril, la pacient va començar un tractament amb L-asparaginasa/CCNU/Prednisona/Denamarin amb una millora clínica subjectiva. A petició del client, la pacient va ser derivada a l'especialista veterinari de Hope per participar de manera concurrent en un assaig clínic que utilitzava teràpia de cèl·lules T monoclonals en combinació amb quimioteràpia tradicional. Al maig, es va retardar el CCNU a causa de l'hepatotoxicitat. Mentre es va interrompre el CCNU, es van observar diverses lesions ulceratives noves al tòrax dret, la base de la cua ventral dreta, la regió perianal dreta i la vulva, i el tòrax ventral. Es va iniciar el tractament amb ciclofosfamida/hidroxidaunorubicina/vincristina/prednisona (CHOP) rebent només una administració de vincristina abans de canviar a un protocol modificat de Mechlorethamine/Vinblastine/Procarbazine/Prednisone (MOPP) després de la progressió de la malaltia. Després que la pacient va rebre dos cicles del protocol modificat sense resposta aparent, el client va ser derivat a la Universitat de Texas A&M per participar en l'assaig clínic de leucotoxina (Leukothera®). En la presentació, l'examen físic va ser normal amb l'excepció de la pell que va revelar un pelatge escàs i irregular, plaques elevades amb escates superposades i ulceració, un eritema generalitzat, i erosió de la mucosa oral i la unió mucocutània. Recompte sanguini complet (CBC), panell de coagulació, i anàlisi d'orina recollits per buit van ser relativament normals sense anormalitats significatives. Químic sèric (CHEM) va demostrar un colesterol elevat (297 mg/dl), ALT (325 U/L), i ALKP (420 U/L). Tres radiografies toràciques van identificar un engrandiment atrial esquerre lleu sense evidència d'edema pulmonar cardiogènic i sense evidència de neoplàsia pulmonar identificada. L'avaluació ecogràfica de l'abdomen va revelar un engrandiment hepàtic consistent amb hepatopatia esteroide, mineral distròfic renal i possibles càlculs, i càlculs vesicals i possible cistitis. Aspiració fina d'agulla de mandíbula, cervical superficial, popliteal, i ganglis limfàtics inguinals va indicar hiperplàsia limfoide reactiva. A causa de l'hepatotoxicitat prèvia i persistent secundària a CCNU, es van excloure de la participació en el moment de l'avaluació inicial. A causa de la perseverança del client, falta de resposta a la teràpia prèvia, i malaltia progressiva, la pacient va ser derivada de l'oncologia mèdica a l'oncologia radiològica per TSPT. L'administració de la radioteràpia va començar aproximadament 30 dies (30 dies) després de la presentació inicial sense estadificació addicional abans de l'inici. Es va fer servir un sistema d'immobilització d'un coixí de niló Vac-Lok™ (CIVCO Medical Solutions, Coralville, Iowa) i un dispositiu de fixació d'un bloc de mossegada caní específic per a la casa per a immobilitzar rígidament el cap i el coll, el cos i les extremitats. Per a la generació de motlles 3D, es va adquirir un conjunt d'imatges de tomografia computada (CT) de tot el cos. Es va escanejar tot el pacient en un escàner de tomografia computada de gran diàmetre (80 cm) (Siemens Somatom Definition AS). Es va transferir el conjunt d'imatges a una estació de treball VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Palo Alto, CA.) per a contornejar. Per a generar el motlle 3D inicial, es va contornejar la superfície del pacient i es va expandir 10 mm en l'aire. Per a preparar el motlle 3D per a la impressió final, es va transformar el contorn del motlle 3D en una malla 3D usant 3DSlicer [], es va segmentar en quatre components de petxina interconnectats separats usant Meshmixer (Autodesk, San Rafael, CA.) es va convertir en un arxiu estereolitogràfic per a la impressió 3D usant Simplify3D (Cincinnati, OH.), i es va enviar a re:3D (Austin, TX.) per a la fabricació/impressió. El motlle es va fabricar usant un filament de polilactida (PLA) amb una densitat de massa d'aproximadament 1.09 g/cm− 3 i un percentatge d'ompliment del 100%. Per a la planificació del tractament de tomoteràpia helicoïdal (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) es va adquirir un conjunt d'imatges de CT de tot el cos del pacient dins del motlle imprès en 3D. El conjunt d'imatges es va transferir a una estació de treball VelocityAI per al contorn de teixits normals i diana. Es van contornejar els pulmons, el cor, el fetge, els ronyons, la melsa, els intestins, l'estómac, la bufeta, el cervell, la medul·la espinal, els ulls, les cavitats de la medul·la òssia estimades (cervical/cabal, toràcics/costelles/estèrnum, abdominal/pelvis, braç i escàpula, i fèmur), les tiroides i les lents (entre altres volums) com a teixits diana en risc (OAR). El volum diana clínic (CTV) incloïa tota la superfície del cos i s'estenia 3 mm per via subcutània. Per a tenir en compte la variabilitat de la configuració i l'impacte del moviment respiratori, el CTV es va ampliar 2 mm de manera isotròpica per a formar el volum diana de planificació (PTV). Es van generar tres contorns de restricció (10 mm, 15 mm i 20 mm d'expansió cap a dins des del costat subcutani del PTV) que no representen OAR o estructures diana, sinó que s'utilitzen estrictament com a eines de planificació per a l'optimització de la dosi, per a les restriccions de dosi al nucli del cos. Inicialment, es va prescriure un total de 27 Gy en 15 fraccions, 4 cops per setmana, al 92% de la PTV. Les restriccions de dosi en el teixit normal es van basar en les toleràncies clíniques prèviament notificades a diversos OAR. L'amplada de camp, el pas i el factor de modulació utilitzats per a l'optimització de la planificació del tractament van ser de 5.0 cm, 0.430 i 3.5 respectivament. Es van avaluar els histogrames de volum de dosi i les línies d'isodosi per a l'objectiu i els OAR individuals. Es va avaluar la toxicitat en el teixit normal del tractament i es va puntuar segons el Veterinary Cooperative Oncology Group - Common Terminology Criteria for Adverse Events v1.1 []. A causa de la toxicitat hematològica després de la fracció 8, es va instituir una interrupció del tractament per a permetre la recuperació i es va modificar la prescripció i la freqüència. Les 7 fraccions restants van tenir la dosi per fracció reduïda de 1.8 Gy a 1.4 Gy (pla no mostrat) i per a compensar la pèrdua d'efecte biològic de la mida de la fracció i la interrupció del tractament, el nombre de fraccions restants es va incrementar de 7 a 9. La posició i la configuració del pacient es van verificar mitjançant un sistema de tomografia computada volumètrica de megavoltatge (MVCT) integrat a la màquina de tomoteràpia helicoïdal. Es van realitzar exploracions diàries de MVCT (aproximadament 3 cGy a les regions del cos per a cada exploració diària) des del nivell dels ulls cap a la cua fins a les potes del darrere. L'oncòleg de radiació va avaluar les fusions d'imatges i es van aplicar els desplaçaments translacionals apropiats a la configuració del pacient abans de l'administració del tractament i induït lentament a l'efecte amb propofol (2-4 mg/kg IV) per a cada tractament. El pacient va ser intubat i col·locat en sevoflurà (2.5-3%) en oxigen. Es van proporcionar fluids intravenosos (solució de Ringer lactat) a través del catèter cefàlic durant tota l'anestèsia (6 ml/kg/h). Es va proporcionar ventilació manual fins que el pacient va ser col·locat completament dins del motlle corporal i després es va canviar a ventilació mecànica a 17 respiracions/min, 10 ml/kg i pressió inspiratòria de 19 cm H20 (ventilador Hallowell). El monitoratge va incloure una sonda d'oxímetre de pols a la llengua, un maneguet de pressió sanguínia oscil·lomètric a l'extremitat anterior, pegats d'ECG a les potes ventrals i un flux lateral d'EtCO2 (monitor multivariant Vetrends MAX). El motlle corporal no s'estenia més enllà de l'extremitat anterior proximal o distal al jarret per a permetre la col·locació dels catèters IV, pegats d'ECG i maneguet oscil·lomètric. Es van realitzar NOVAs setmanals (Waltham, MA) abans de l'inici de cada setmana de radioteràpia per a assegurar la candidatura del pacient per a l'anestèsia. A causa de la localització de la malaltia només a la pell (tal com es va determinar per l'estadiatge previ) i l'obesitat del pacient, es va assignar inicialment un estat físic ASA de 3. Es va realitzar un control de qualitat de l'administració específica per pacient en un fantoma sòlid-aigua natiu del sistema usant una pel·lícula Radiochromic EBT3 (Ashland, Covington, KY.) i mesures de la càmera d'ionització per verificar la dosi fraccionada planificada (no mostrada). Es van comparar els perfils de dosi planar relativa i les mesures de dosi en un punt absolut amb els perfils d'isodosi planar calculats i les dosis en un punt. La tolerància perquè el pla es consideri acceptable va ser +/- 3% per a les mesures de dosi en un punt i un valor gamma </= 1 per al 90% de tots els punts que es troben dins de la línia d'isodosi del 30% usant els criteris de cerca de 3% i 3 mm. Es van col·locar sis dosímetres nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) al llarg de les superfícies dorsal i ventral de la línia mitjana del pacient com a verificació secundària in vivo de la dosi rebuda a la superfície de la pell. Es podrien haver considerat diversos tipus de dosímetres per a mesures in vivo, però la mida, la facilitat de col·locació, el processament i la precisió independent dels dosímetres termoluminescents nanoDot™ els van fer ideals. A més, la incertesa de la dosi inherent als dosímetres està molt per sota de la variació que experimenten diàriament els pacients amb TSEBT clàssics i la variació de pacient a pacient [, ]. Es van administrar vint-i-set dosis de gris al pacient entre el 13 de juliol de 2015 i el 23 de setembre de 2015. Es va observar una resposta parcial després de quatre fraccions i el tumor va disminuir completament en tota l'àrea tractada al final del tractament. No es va realitzar una histologia de seguiment per a la resposta patològica a petició del client. Es va observar letargia grau 1, fatiga, pèrdua de pes i mucositis oral i alopècia grau 2, canvis en ungles/urpes, pruïja, descamació, anorèxia i diarrea durant el tractament i un parell de setmanes després. A més, es va desenvolupar trombocitopènia grau 3 després de la fracció vuit, que va requerir una interrupció del tractament de 6 setmanes i una modificació de la prescripció abans de la represa i finalització del tractament (Taules,,, i ). No es van observar alteracions hepàtiques o renals clínicament rellevants i, tot i que no es va avaluar específicament, no es van detectar signes clínics de disfunció de l'eix tiroïdal o pituïtari durant o després del tractament i el període de seguiment previ a l'esdeveniment que va portar a l'eutanàsia. Es van proporcionar mesures de suport i totes les toxicitats excepte l'alopècia i la trombocitopènia, que van fluctuar entre grau 1 i grau 2, es van resoldre completament sense més incidents. Es va observar pioderma transitori en els exàmens de seguiment després del tractament. Des de l'inici del tractament del TEPT fins al moment en què es va practicar l'eutanàsia al pacient sense relació amb el CEL (complicacions associades amb pancreatitis aguda) el 13 de novembre de 2015 (aproximadament 123 dies), només es va detectar una nova lesió al cap i es va confirmar per histopatologia dins de l'àrea tractada. Les dosis min, mitjana i màxima de TSPT a diverses OAR es presenten a la Taula. La dosi superficial a la pell verificada per la col·locació de sis dosímetres nanoDot™ al llarg de la superfície dorsal i ventral del pacient es mostra a la Taula. La col·locació ventral dels dosímetres abans de la primera fracció de tractament es mostra a la Figura.