La Sra. D, una dona de 34 anys amb trastorn per ús d'opioides (OUD), va ser ingressada en un centre mèdic universitari per a un reemplaçament electiu de la seva vàlvula tricúspide protèsica. Tres anys abans, s'havia sotmès a un reemplaçament de vàlvula protèsica per una endocarditis per estafilococ daurat meticil·lina-susceptible, que va requerir una intervenció urgent a causa de la presència de grans vegetacions i una greu regurgitació tricuspidal. Després del seu primer episodi d'endocarditis, va continuar injectant-se fentanil. Va desenvolupar tres episodis addicionals d'endocarditis bacteriana associada a la pròtesi de la vàlvula tricúspide, així com diversos episodis d'endocarditis negativa per cultiu, per la qual cosa va rebre antibiòtics. Va provar la metadona i la buprenorfina-naloxona com a medicaments per al trastorn per ús d'opioides (MOUD), i inicialment no van reduir el seu ús d'opioides no prescrit. Uns 2 anys més tard, en el marc d'una major assistència al seu programa de manteniment amb metadona, va deixar d'utilitzar opioides injectables. Al voltant del mateix temps, va començar a desenvolupar dispnea progressiva. Es va fer un ecocardiograma ambulatori, que va revelar una regurgitació tricuspidal severa recurrent amb un volant de vàlvula prostètica batent i un empitjorament de la funció sistòlica ventricular dreta, sense evidència d'endocarditis activa. Així, es va sotmetre a una avaluació per a un reemplaçament de vàlvula prostètica. L'historial mèdic passat de la Sra. D's va ser notable per hepatitis C crònica i embòlia pulmonar sèptica, secundària a IDU, així com insuficiència cardíaca esquerra amb fracció d'ejecció preservada, que es creu que és atribuïble a IDU així com a obesitat. Les condicions de salut mental van incloure depressió, ansietat i trastorn d'estrès posttraumàtic. Vivia amb el seu marit en un apartament. El seu historial familiar va incloure trastorns per consum d'alcohol i cocaïna, així com trastorns de salut mental no especificats en la seva mare i germana. El seu historial de consum de substàncies incloïa l'ús intranasal i per injecció de fentanil i cocaïna, amb un historial de dues sobredosis d'opioides, que van requerir una vegada l'ús de naloxona. Fumava diversos cigarrets al dia i ocasionalment consumia cànnabis. Quan va començar el tractament de manteniment amb metadona, sovint no prenia les dosis. Tot i això, en el moment de la seva avaluació per a la substitució de la vàlvula protèsica, feia un any que no prenia opioides no prescrits. Es trobava en bon estat en el seu programa de manteniment amb metadona, on li van prescriure 77 mg de metadona diàriament amb 13 "prenen-ho a casa". Les "prenen-ho a casa", dosis de metadona que es poden autoadministrar en un entorn no observat, es proporcionen als clients que demostren una adherència moderada a la metadona i estabilitat en la seva recuperació, i redueixen la freqüència amb què els clients s'han de presentar a la clínica. En particular, les "prenen-ho a casa" de la Sra. D es van emetre en el marc de les polítiques d'expansió de l'excepció de l'Abús de Substàncies i Serveis de Salut Mental (SAMHSA) implementades durant la pandèmia COVID-19. Aquesta expansió va permetre flexibilitat en la prescripció de "prenen-ho a casa" a pacients que eren menys estables en la seva recuperació però eren mèdicament complexos i amb alt risc de complicacions de COVID-19. Les primeres evidències suggereixen que aquestes "prenen-ho a casa" ampliades augmenten el compromís amb el tractament i la satisfacció del pacient, amb conseqüències negatives mínimes [, ]. L'equip d'endocarditis del Boston Medical Center, conegut com el "Grup de treball d'endocarditis", va supervisar l'avaluació de la Sra. D per a la substitució de la vàlvula. Aquest equip es va crear el 2017 per a promoure un tractament basat en l'evidència per a pacients amb IE i minimitzar l'abast de l'estigma que influïa en l'atenció a PWID, i inclou proveïdors multidisciplinaris de cardiologia, cirurgia cardiotoràcica, medicina de l'addicció, malalties infeccioses i cures neurocrítiques. La Sra. D es va connectar inicialment amb el grup de treball a través del seu cardiòleg ambulatori. Com a part de la seva avaluació pel Grup de treball, la Sra. D va assistir a cites ambulatòries amb malalties infeccioses, cirurgia cardiotoràcica i medicina de l'addicció. També va veure el seu proveïdor d'atenció primària, que era conscient de l'avaluació en curs i va donar suport. Basant-se en els símptomes de la Sra. D i en les troballes ecocardiogràfiques, es va recomanar un reemplaçament valvular. Com que no complia els criteris per a un reemplaçament valvular urgent (per exemple, insuficiència cardíaca manifesta, bloqueig cardíac, infecció en curs malgrat la teràpia antibiòtica adequada, vegetació mòbil de grans dimensions, fenòmens embòlics recurrents) [], sinó que tenia seqüeles compensades d'IE anteriors, el Grup de Treball va poder fer-ne un seguiment longitudinal. Van col·laborar amb el seu programa de manteniment amb metadona i van avaluar la seva estabilitat en la recuperació, que incloïa la consideració del seu "capital de recuperació" (suport familiar, habitatge estable, temps en recuperació, entre d'altres) així com la seva adhesió al MOUD. Després de les avaluacions seqüencials, els membres de l'equip del Grup de Treball van determinar que els beneficis superaven els riscos d'una intervenció procedimental. Així doncs, es va sotmetre a un reemplaçament tricuspidal valvular en vàlvula, que es va escollir en lloc d'un procediment quirúrgic obert a causa dels riscos de complicacions associades a una segona esternotomia. La Sra. D va ser ingressada a l'hospital després del procediment per a fer-ne seguiment, i en aquell moment, el seu marit va revelar que havia deixat de prendre metadona una setmana abans, sense que ho sabessin els seus proveïdors. L'equip principal va trucar a l'equip de consulta d'addiccions perquè l'ajudessin, i la Sra. D va confirmar el seu desig de mantenir l'abstinència d'opioides sense l'ús de MOUD. Abans que s'acordés un pla de tractament alternatiu, va deixar l'hospital mitjançant un alta dirigida pel pacient. El proveïdor de l'addicció del Grup de Treball d'Endocarditis, que havia estat en contacte amb l'equip de consulta d'addiccions durant l'admissió, va contactar amb la Sra. D i va programar un seguiment ambulatori proper. En la seva visita ambulatòria, la Sra. D va començar a prendre naltrexona oral, per la seva preferència. Poc temps després, a causa de les ànsies persistents d'opioides, va començar a comprar metadona sense prescripció mentre esperava ser readmesa a un programa de manteniment amb metadona. El proveïdor de l'addicció va col·laborar amb un programa de manteniment de metadona local per a agilitzar l'admissió de la Sra. D a la clínica, i es va comunicar freqüentment amb la Sra. D durant aquest període de temps. Els proveïdors de cardiologia i psiquiatria ambulatoris de la Sra. D també la van seguir de prop, van reprogramar les cites perdudes quan va ser necessari, i van proporcionar assistència de transport. En aquell moment, el Grup de Treball no tenia un navegant de pacients, per tant la coordinació de l'atenció va recaure en els proveïdors ambulatoris individuals i el seu personal clínic. La Sra. D malauradament no va qualificar per a suport addicional a casa, com una infermera visitant. Mentre esperava l'admissió a la clínica de metadona, la Sra. D va fer servir fentanil intranasal, que va provocar una sobredosi que va requerir la reversió de la naloxona. Després de la seva sobredosi no fatal, es va reincorporar amb èxit al seu programa de manteniment de metadona. No ha tingut cap episodi addicional d'endocarditis o empitjorament de la insuficiència cardíaca i continua amb el tractament de manteniment amb metadona.