Una pacient de 79 anys va ser derivada al nostre hospital per una estenosi aòrtica severa i dispnea d'esforç progressiva (NYHA grau III). Tenia antecedents d'hipertensió, hipercolesterolèmia, coronopatia bitroncular amb una estenosi de l'artèria coronària descendent anterior esquerra, i estenosi no significativa de l'artèria circumflexa, així com insuficiència arterial de les extremitats inferiors (Leriche grau III) amb stent a les dues artèries ilíaques comunes uns anys abans. En el moment de l'admissió, l'examen físic va revelar signes d'insuficiència cardíaca amb edema de les extremitats inferiors i crepitacions basals en l'auscultació pulmonar. La resta de l'examen físic va ser notable per una desaturació del 88% mentre respirava aire ambient, una pressió arterial de 96/55 mmHg (pressió mitjana, 68 mmHg) amb una freqüència cardíaca en repòs de 86 b.p.m. Es va detectar un murmuri aòrtic sistòlic (4/6) que irradiava a les artèries caròtides en l'auscultació cardíaca. L'examen neurològic va ser normal. Les troballes de laboratori només són rellevants per a una elevació de NT-pro-BNP a 2800 ng/L. Abans de ser referit a la nostra institució, es va realitzar una ergometria. El pacient va parar després d'un esforç de 25 W (21% del previst) a causa de la dispnea, que representava 2.1 equivalents metabòlics, la qual cosa va confirmar el mal estat físic del pacient. La coronografia va revelar una coronopatia bitroncular amb estenosi estreta (70-90%) de l'artèria anterior descendent esquerra proximal i una estenosi B1 (50-70%) de la primera artèria marginal. L'avaluació pre-TAVI es va complementar a la nostra institució amb un ECG, una ecocardiografia transtoràcica, un angiograma de tomografia computada (CT) i una avaluació angiològica. L'ECG va revelar un ritme sinusal sense cap trastorn de repolarització. PR va ser de 150 ms, i QRS va ser prim. L'ecocardiografia transtoràcica va confirmar una estenosi aòrtica severa de gradient alt amb un gradient mitjà de 43 mmHg i una àrea valvular < 0,5 cm2 (). La fracció d'ejecció ventricular esquerra es va mantenir en el 73% sense cap discinèsia. Es va realitzar un angiograma per tomografia computada per a la planificació de TAVI. Es va revelar una puntuació de calci de 1625. La mida de l'anell aòrtic era de 19 × 23 mm i l'àrea de l'anell de 338 mm². La TC va mostrar una ateromatosi aòrtica toracoabdominal difusa important amb plaques potencialment embolígenes amb dos segments estenòtics juxtarrenals que reduïen el lumen a 4 i 5 mm respectivament (). L'avaluació angiològica va revelar una arteriopatia significativa del tronc supraaòrtic. El pacient presentava una estenosi del 50-69% de la caròtida interna dreta (velocitat sistòlica màxima 250 cm/s, velocitat diastòlica final 50 cm/s, i relació de l'artèria caròtida interna/artèria caròtida comuna 2,5) i una estenosi del 70-99% de la caròtida interna esquerra (velocitat sistòlica màxima 450 cm/s, velocitat diastòlica final 150 cm/s, i relació de l'artèria caròtida interna/artèria caròtida comuna 6,5). Hi havia una estenosi moderada (>50%) d'ambdues artèries caròtides externes. L'avaluació del risc de la pacient va demostrar un EuroScore II del 7,67%. L'equip cardíac va rebutjar la cirurgia de substitució aòrtica. Es va decidir realitzar un TAVI per a aquesta estenosi aòrtica severa de gradient alt asimptomàtica en una pacient amb risc intraoperatori alt. En pacients amb malaltia aorto-ilíaca severa o amb un empelt previ, l'accés transfemoral per a TAVI pot ser un repte o fins i tot contraindicat. En el cas present, l'historial mèdic previ d'estenotització de les dues artèries ilíaques i l'ateromatosi difusa de l'aorta abdominal van ser particularment desafiadors. Es va necessitar un enfocament alternatiu al TF-TAVI convencional. Es va decidir realitzar un TAVI transcervical després de realitzar una endarterectomia de la bifurcació de la caròtida esquerra (). Es va fer una incisió de 8 cm al llarg de la vora anterior del múscul esternoclidomastoïdal, que es va retreure per a exposar la bifurcació carotídia esquerra. Després de l'administració d'heparina (100 unitats/kg), els cirurgians vasculars de la nostra institució van fer una endarterectomia carotídia clàssica (CEA) de la bifurcació carotídia esquerra després de subjectar les caròtides comunes, internes i externes. Es va tenir molta cura per a crear una transició distal suau a la porció distal restant de l'artèria caròtida interna per a evitar la formació d'un penjoll d'íntima. L'arteriotomia es va tancar amb un pegat d'angioplàstia de politetrafluoroetilè (PTFE) ampliat (). La caròtida es va desairejar i es va deixar anar segons la tècnica clàssica. Després d'això, l'equip de cirurgia cardíaca va fer una punció arterial directa a la porció mitjana del pegat de PTFE. Després d'una petita incisió amb una fulla de mida 11, el dispositiu es va inserir fàcilment. Al final del procediment, el pegat es va reparar amb una sutura Prolene 6/0. La resta del procediment va transcórrer sense incidents. Dos dies després del TC-TAVI, el pacient va desenvolupar dispnea i una desaturació del 79% mentre respirava 3 L/min d'oxigen. L'ecocardiografia transtoràcica va mostrar una forma de D del ventricle esquerre, i l'angiograma de TC va revelar una embòlia pulmonar del lòbul inferior dret. L'avaluació angiològica va mostrar una trombosi venosa profunda. Es va fer un diagnòstic d'embòlia pulmonar secundària en el context de l'hospitalització, i es va instaurar una anticoagulació terapèutica durant 3 mesos amb una evolució favorable. El seguiment cardíac va ser bo. L'ecocardiografia transtoràcica va mostrar una millora de la sobrecàrrega dreta amb una disminució de les pressions de l'artèria pulmonar de 86 mmHg a 52 mmHg i una disminució de la forma D del ventricle esquerre. El gradient transvalvular aòrtic (màx/mitjana) va ser de 17/8 mmHg, i no hi va haver fuga paravalvular. El pacient va ser donat d'alta de l'hospital amb clopidogrel 75 mg i apixaban 5 mg 2x/dia el dia 6. Fins ara, el pacient es manté asimptomàtic i ha tolerat bé el TC-TAVI sense cap complicació cardíaca o neurològica.