Un home de 51 anys va ser hospitalitzat al nostre departament després d'una aparició sobtada d'una hemiparèsia esquerra. Les tomografies computades (TC) i les angiografies computades (CTA) cerebrals, realitzades en el moment de l'admissió, van mostrar un aneurisma gegant de l'artèria MCA dreta sense hemorràgia subaracnoïdal (SAH) però amb efecte de massa []. L'angiografia cerebral de referència va confirmar la presència d'un aneurisma gegant (d'uns 20 × 30 mm amb els diàmetres perpendiculars més grans en la projecció anteroposterior) a la bifurcació de l'artèria MCA. El flux vascular a través de l'artèria MCA era molt lent i la seva opacificació de contrast es va retardar en relació amb l'artèria cerebral anterior (ACA) homolateral en 1,75 s []. No es van observar oclusions embòliques. Les imatges angiogràfiques de l'artèria caròtida esquerra i del complex vertebro-basilar eren normals. En el moment de l'admissió, es va administrar una teràpia antiedema amb dexametasona, que va afavorir la recuperació gairebé completa dels símptomes en pocs dies. Amb l'objectiu d'evitar qualsevol interrupció del flux sanguini, vam decidir dur a terme una estratègia terapèutica combinada amb l'angioplàstia amb baló i la cirurgia. L'angioplàstia amb baló protegiria l'ACM i les seves branques durant les maniobres quirúrgiques de dissecció i retallada de l'aneurisma. El dia de la cirurgia sota anestèsia general a la unitat de radiologia, es va col·locar un stent Enterprise (4.5 × 37 mm) (Cordis Neurovascolar, Miami Lakes, Florida, EUA) des de la dicotomia caròtide dreta fins al segment M2 proximal del tronc inferior. Després es va col·locar un stent de flux desviador Silk (2.5 × 15 mm) (Balt, Montmorency, França) des del segment M1 distal fins al segment M2 proximal del tronc inferior per completar la cobertura del coll de l'aneurisma. No es va col·locar cap stent al tronc superior més prim de la MCA dreta. Al final del procediment endovascular, es va realitzar un angiograma que va mostrar un sagnat important dins del sac, la permeabilitat de la MCA i la posició correcta dels dos stents. En aquest punt, el pacient es va traslladar a la sala d'operacions de neurocirurgia, on es va realitzar un abordatge pterional estàndard. Un cop es va obrir la fissura de Sylvius, l'aneurisma va ser visible immediatament. Es va veure que els dos troncs M2 estaven fermament adherits al sac. El tronc inferior era més gran i el stent de flux desviador Silk era visible a través de la transparència de la paret arterial. L'endopròtesi havia fet el vas més rígid. Després de la cirurgia, el pacient va romandre a la unitat de cures intensives durant 2 dies. En despertar, va mostrar una moderada hemiparèsia esquerra, que va millorar 3 setmanes després de la cirurgia. Una tomografia computada postoperatòria va mostrar una hipodensitat al voltant de la zona quirúrgica []. El seguiment de l'angiografia cerebral a l'any va mostrar l'exclusió completa del sac aneurismàtic, no es va observar retard en la fase venosa mentre que es va observar un flux òptim a través de les dues branques M2 []. Un aspecte important és la gestió de la teràpia anticoagulant/antiplaquetària. Utilitzem un protocol estàndard per a l'angioplàstia amb stent sol o amb espiral de la següent manera: 5 dies de doble teràpia antiplaquetària abans del procediment amb àcid acetilsalicílic (100 mg un cop al dia) i clopidogrel (75 mg un cop al dia), un bol de 5000 UI d'heparina a l'inici del tractament seguit de 1000 UI d'heparina cada hora durant el procediment. Després d'això, administrem ambdós fàrmacs antiplaquetaris durant els primers 3 mesos i després només àcid acetilsalicílic durant els següents 2 mesos després del procediment a les dosis indicades en el règim de pretractament. En aquest cas, vam decidir modificar la teràpia estàndard els dies anteriors i el dia del tractament combinat. Tres dies abans del tractament combinat, es va interrompre la profilaxi amb heparina, que s'havia iniciat en el moment de l'ingrés, i es va administrar per via oral una teràpia antiplaquetària amb àcid acetilsalicílic (100 mg un cop al dia). El dia del tractament combinat, es va administrar una doble teràpia antiplaquetària. Es va administrar àcid acetilsalicílic (100 mg un cop al dia) abans de l'angioplàstia amb stent i clopidogrel (75 mg un cop al dia) just després de tancar la duramàter. No es va administrar heparina en forma de bolus a l'inici del procediment endovascular. No obstant això, com en tots els procediments endovasculars, tots els sistemes de rentat a pressió es van heparinitzar completament. Un dia després de la cirurgia, el pacient va iniciar la teràpia estàndard amb ambdós fàrmacs antiplaquetaris durant els primers 3 mesos i després amb àcid acetilsalicílic només durant els 2 mesos següents a les dosis habituals. En aquest cas, no es van gestionar problemes particulars de sagnat immediat o posterior de la ferida.