Una dona de 38 anys amb un historial de malaltia de Crohn i un diagnòstic recent de nefropatia membranosa provada per biòpsia amb trombosi de la vena renal esquerra, es va presentar amb una lesió renal aguda severa, no oligúrica i sobrecàrrega de volum. Quatre mesos abans de l'actual presentació, la pacient va anar al servei d'urgències amb dolor al costat esquerre i edema bilateral de les extremitats inferiors. Les proves en aquell moment van revelar una trombosi de la vena renal esquerra (diagnosticada mitjançant ecografia Doppler) juntament amb proteïnúria de rang nefròtic (relació albúmina-creatinina en orina [UACR] de 7900 mg/g) i hipoalbuminèmia (2,3 g/dL) però amb la funció renal preservada (creatinina sèrica de 0,76 mg/dL, taxa de filtració glomerular estimada [eGFR] de 100 ml/min/1,73m2). Es va iniciar una anticoagulació terapèutica, irbesartan i furosemida i es va derivar per a una avaluació urgent de nefrologia ambulatòria. En la visita de nefrologia una setmana després, la microscòpia d'orina no va revelar hematúria microscòpica o cilindres cel·lulars. L'avaluació serològica va incloure C3 i C4 normals; anticòs antinuclear (ANA) negatiu, ANCA, anticòs anti-GBM i PLA2R; electroforesi de proteïnes en sèrum i orina sense bandes monoclonals; i serologies del virus de la immunodeficiència humana (HIV), hepatitis B i hepatitis C negatives. La pacient va negar haver pres fàrmacs antiinflamatoris no esteroïdals (AINE). La setmana següent, la pacient es va sotmetre a una biòpsia renal. Els detalls específics sobre els mètodes de microscòpia s'enumeren a. La microscòpia òptica va mostrar 1/21 glomèruls esclerotitzats globalment amb els glomèruls restants amb parets capil·lars engrossides i rígides. No hi va haver fibrosi intersticial significativa ni atròfia tubular, i no es van observar mitges llunes. La immunofluorescència va demostrar una tinció granular en els bucles capil·lars per a C3, IgG, kappa i lambda; IgA i IgM van ser negatives. La microscòpia electrònica va revelar nombrosos dipòsits sub-epitelials densos en electrons amb un difús esborrament del procés pedicular i sense dipòsits mesangiales significatius. La tinció de PLA2R en la biòpsia va ser negativa. Es va fer un diagnòstic de nefropatia membranosa. Basant-se en el diagnòstic de nefropatia membranosa no intervinguda per PLA2R, es va realitzar un estudi de treball de malignitat que va incloure tomografies computeritzades de tòrax, abdomen i pelvis juntament amb mamografies i proves de Papanicolaou, que no van ser destacables. Sense causes secundàries identificades, el seu cas de nefropatia membranosa es va considerar de naturalesa primària. Tot i el tromboembolisme venós associat, es va prendre la decisió de procedir amb un període d'observació de sis mesos (mentre es mantenia amb irbesartan, furosemida i warfarina) abans d'iniciar la immunosupressió, ja que la condició de la pacient pel que fa a la sobrecàrrega de volum va millorar i la seva eGFR va romandre normal. Quatre mesos després, la pacient va tornar al servei d'urgències després de dues setmanes de febre de baix grau, tos, dispnea i esput verdós. La radiografia de tòrax va revelar malaltia difusa de l'espai aeri suggestiva de pneumònia. Es van recollir mostres d'esput i sang només després d'antibiòtics i no van demostrar creixement. Es va tractar la pacient per pneumònia adquirida a la comunitat amb moxifloxacina. Els seus símptomes van millorar gradualment durant la setmana següent. Tot i així, durant les dues setmanes posteriors, va desenvolupar una dispnea, hipòxia i sobrecàrrega de volum ràpidament empitjorades amb un augment de pes de 17 lliures. Es va ingressar a la pacient a l'hospital on la seva creatinina sèrica havia augmentat a 4.01 mg/dL tot i que va romandre sense oligúria. També va ser cada vegada més proteïnúrica (UACR 21.430 mg/g) i hipoalbuminèmica (1.9 g/dL). La microscòpia d'orina va revelar ara eritròcits dismòrfics amb uns pocs eritròcits amb aspecte de ronyó. L'avaluació serològica va demostrar ara un nivell baix de C3 (0.32 g/L; rang de referència 0.90-1.80 g/L) mentre que el nivell de C4 va romandre normal. Els títols d'anticossos ANCA, anti-GBM i PLA2R van romandre negatius. Les proves d'estreptococ van ser negatives. Les mostres de sang, orina i esput van ser negatives. L'ecografia Doppler va mostrar venes renals bilaterals patents amb resolució de la trombosi de la vena renal esquerra prèvia (en particular, això no va poder descartar definitivament la trombosi de la vena renal residual donada la limitada sensibilitat i especificitat de l'ecografia) []. Una exploració de ventilació/perfusió va ser de baixa probabilitat per a una embòlia pulmonar. La seva hipòxia i sobrecàrrega de volum van ser refractàries a la diüresi intravenosa agressiva amb administració concurrent d'albúmina hipertònica intravenosa, i es va iniciar l'hemodiàlisi. Donat el seu curs clínic atípic i la sospita del desenvolupament d'una glomerulonefritis ràpidament progressiva, es va realitzar una biòpsia renal repetida. La biòpsia repetida va demostrar el següent conjunt de troballes sobre un fons de nefropatia membranosa: hipercel·lularitat endocapilar amb predomini de neutròfils, proliferació mesangial, inflor de cèl·lules endotelials i semilunes cel·lulars actives en 6/32 glomèruls. Cap dels 32 glomèruls estava globalment esclerosat sense atròfia tubular significativa. El patró d'immunofluorescència no va canviar amb tinció granular en els bucles capil·lars per C3, IgG, kappa i lambda; IgA i IgM van ser negatius. La microscòpia electrònica va mostrar ara nombrosos dipòsits sub-epitelials i mesangis dispersos densos en electrons juntament amb diverses lesions de 'gepa'. Basant-se en aquestes troballes, es va fer un diagnòstic de glomerulonefritis post-infecciosa (PIGN, que es creu que està relacionada amb la seva pneumònia recent) superposada a la nefropatia membranosa. A causa de la combinació de la manca de millora de la nefropatia membranosa durant la finestra d'observació i el pensament que els efectes antiinflamatoris dels corticosteroides poden proporcionar beneficis durant la seva presentació aguda, es va iniciar el tractament usant el règim 'modificat de Ponticelli' amb corticosteroides i ciclofosfamida (dosis diària de 1,5 mg/kg en lloc de cíclica). Dues setmanes després d'iniciar la immunosupressió, ja no depenia de la diàlisi i el seu volum va millorar mentre que va disminuir gradualment els diürètics. Un mes després de l'alta, la seva creatinina sèrica havia millorat a 1,36 mg/dL, la UACR havia millorat però es va mantenir en un rang nefròtic a 11.044 mg/g, i l'albúmina sèrica havia augmentat a 3,1 g/dL. Un any després de l'alta (i 6 mesos després d'acabar la immunosupressió), la seva creatinina sèrica s'havia normalitzat a 0,72 mg/dL, la UACR havia disminuït a un rang no nefròtic a 429 mg/g, i l'albúmina sèrica s'havia normalitzat a 4,2 g/dL.