Una pacient de 57 anys amb cardiomiopatia no isquèmica, sense altres comorbiditats, es va presentar amb dispnea de classe III de la New York Heart Association (NYHA) i amb medicació òptima per a la insuficiència cardíaca, incloent inhibidors de l'enzim convertidor d'angiotensina, bloquejadors beta, bloquejadors del receptor de mineralocorticoides i diürètics de nansa durant un any. L'examen físic va revelar els següents resultats: pols de 105 b.p.m.; pressió arterial de 100/70 mmHg; i venes del coll congestionades amb edema lleu bilateral de les extremitats inferiors. L'electrocardiograma (ECG) va mostrar bloqueig de branca esquerra amb durada QRS de 150 ms () sense una millora notable. Es va avaluar mitjançant ecocardiografia, que va revelar un LV dilatat amb fracció d'ejecció del LV (EF) = 25% per 2D, regurgitació mitral i tricuspidal severa amb hipertensió pulmonar lleu. L'avaluació de la dissincronia mecànica va revelar un augment del retard septal a la paret posterior (170 ms) (). Es va fer una angiografia coronària per tomografia computada per descartar l'estenosi de l'artèria coronària. El pacient era un candidat per a CRT. Durant el procediment, el pacient estava sedat. Després de l'esterilització i la preparació del pacient, es va fer una incisió pectoral esquerra per a la canulació i el filat de la vena subclàvia esquerra. Es va canular amb èxit el si coronari usant un catèter electrofisiològic no desviable decapolar (catèter Response-Decapolar CSL-6-F - St. Jude Medical) i després es va introduir un catèter CS sobre ell. Després d'una canulació reeixida del CS, la venografia coronària va mostrar dues branques; una vena cardíaca gran i una branca lateral de mida petita amb una torçada proximal (). Amb una beina de CS que avançava al llarg de la vena cardíaca gran, la venografia va demostrar una vena posterolateral gran que s'omple de manera retrògrada amb una torçada proximal marcada (). El filferro de l'angioplàstia coronària transluminal percutània (PTCA) PT2 LS de 0,014 polzades (Boston Scientific) es va connectar a la branca lateral, però la posició del filferro era inestable a causa de la petita mida de la vena a més de l'estimulació del nervi frènic. Vam canviar a la canulació de la vena posterolateral que era difícil de cablejar usant un fil PT2 LS PTCA de 0.014 polzades (Boston Scientific). L'avançament del fil LV va fallar, així que un globus coronari compatible, el catèter de globus Maverick PTCA (Boston Scientific) de 1.5 x 15 mm es va avançar fàcilment al segment distal de la vena. El globus es va inflar fins a 8 ATM a l'ostium de la vena posterolateral intentant avançar el fil al llarg del fil PTCA, però de nou no vam aconseguir inserir el fil (). Es va fer servir un altre fil guia intermediari d'Asahi de 0,014 polzades (Asahi Intec, Japó) per a l'estabilitat de la beina i la facilitació de la inserció del fil conductor CS. Es va provar la tècnica del fil guia intermediari d'Asahi de 0,014 polzades usant dos fils d'angioplàstia (PT2 MS PTCA de 0,014 polzades i fil guia intermediari d'Asahi de 0,014 polzades) per a redreçar la vena posterolateral. La tècnica de l'àncora usant el globus de la PTCA Maverick posicionat a la part distal de la vena posterolateral i el seu eix subjectat amb força cap enrere. Ambdues tècniques també van fallar en la implantació del fil conductor. No vam poder canular la vena usant un sub-selector (). A causa de la tortuositat venosa i la vàlvula competent severament compromesa evidenciada per l'ompliment venós tardà a més de les proves de totes les intervencions disponibles, vam decidir fer servir el seguiment assistit per pilota (BAT) per superar la vàlvula competent. Es va fer servir el catèter de pilota de PTCA Maverik no conforme (NC) (Boston Scientific) 2 × 20 mm que sobresortia del sub-selector i s'inflava a 12 ATM i tant el sub-selector com la pilota es van avançar sobre el fil guia intermediari PTCA Asahi per passar tant la vàlvula competent com el segment tortuós així com per evitar la dissecció CS (efecte Razor). El sub-selector va passar i es va canular amb èxit la vena posterolateral, i després es va implantar fàcilment el conductor LV (St. Jude Medical-QUICKFLEX-Left-Heart Lead-86 cm) i finalment a través d'aquest ( i). Es van obtenir bons paràmetres de detecció i ritme sense estimulació diafragmàtica. Finalment, es va implantar convencionalment el fil conductor del ventricle dret (RV) (St. Jude Medical-Tendril STS Pacing Lead, 58 cm) a l'àpex del RV i després el fil conductor de l'aurícula dreta (RA) es va implantar a l'apèndix de l'aurícula dreta (St. Jude Medical-Tendril STS pacing lead, 52 cm). Tots els elèctrodes es van connectar a una bateria de marcapassos biventricular (St. Jude Medical-Allure RF) que es va implantar per via subcutània a la butxaca. L'ECG post-implantació va mostrar una durada de QRS de 92 ms amb R dominant a V1. El seguiment del pacient després de 3 i 6 mesos va mostrar que el pacient tenia classe II de la NYHA, la FE va millorar a 35 i 38% i tots els cables implantats encara eren al seu lloc.