Els autors van obtenir el consentiment informat per escrit del pacient. No es va sol·licitar l'aprovació de l'IRB perquè aquest article és un informe d'un cas. La pacient era una dona de 65 anys amb antecedents d'hipertensió, hiperlipidèmia, diabetis, oclusió ateroscleròtica de l'artèria subclàvia dreta i l'artèria femoral dreta, i aneurisma aòrtic toràcic. Va ser ingressada al nostre hospital amb una queixa d'hemiparèsia dreta (MMT = 2) i afàsia motora. La puntuació de l'Escala de Coma de Glasgow va ser E4V3M6 a l'arribada. La ressonància magnètica ponderada en difusió del cap va mostrar una zona d'alta intensitat en el lòbul insular esquerre i el lòbul temporal esquerre [[]]. L'artèria subclàvia dreta no era clara [[]]. L'electrocardiograma va mostrar ritme sinusal a l'arribada. El nostre neuròleg va iniciar una teràpia conservadora amb heparina (10.000 U/dia) i clopidogrel 75 mg/dia. Els símptomes de la pacient van millorar el dia següent a l'admissió; tanmateix, va persistir una hemiparèsia lleu (MMT = 4). El neuròleg ens va consultar el dia 6 sobre el tractament quirúrgic de la pacient. L'angiografia per tomografia computada (CTA) del coll va mostrar una oclusió completa de l'artèria subclàvia dreta, que s'estenia des del seu origen fins just abans de la bifurcació de la caròtida. Es va sospitar una oclusió tipus 1A. L'artèria caròtida externa esquerra es va anastomitzar amb l'artèria vertebral esquerra a través d'una petita branca de l'artèria occipital [[]]. L'artèria comunicant anterior estava ben desenvolupada, tot i que hi havia un petit aneurisma no trencat [[]]. L'artèria comunicant posterior esquerra era hipoplàsica [[]]. La pacient s'havia sotmès a un tractament quirúrgic per un aneurisma aòrtic toràcic amb un empelt vascular 7 mesos abans en un altre hospital. La CTA també va mostrar una estenosi severa de l'artèria subclàvia dreta i una estenosi intermèdia de l'artèria braquiocefàlica dreta [[]]. Sospitàvem una oclusió de l'artèria caròtida en el lloc de l'anastomosi de l'empelt vascular. No vam fer una angiografia cerebral per por d'una lesió per empelt vascular induïda per catèter. La SPECT d'emissió de fotó únic (SPECT) va mostrar una disminució general del flux sanguini en l'hemisferi cerebral esquerre en repòs [[]]. L'espirometria d'estrès amb acetazolamida no es va realitzar en la fase precoç de l'ictus isquèmic perquè hi havia un risc d'ictus recurrent. El dia 16, la pacient va experimentar un segon ictus. La CTA ponderada en difusió va revelar àrees d'alta intensitat en els lòbuls temporals i parietals esquerres [[]]. La pacient presentava hemiparèsia dreta, afàsia motora i síndrome de Gerstmann. Es va administrar Argatroban hidrat (30 mg/dia durant 2 dies seguit de 10 mg/dia durant 5 dies). Es va administrar aspirina (200 mg/dia). El dia 17, els símptomes de la pacient van millorar, excepte la persistent hemiparèsia lleu (MMT = 4) i la síndrome de Gerstmann. Tot i la teràpia antiplaquetària múltiple a llarg termini, la pacient va tenir un ictus recurrent. El flux sanguini col·lateral de l'artèria posterior de comunicació subclàvia no era viable. A més, el flux sanguini col·lateral de la circulació posterior a través de l'artèria occipital anastomòtica no es va considerar a causa de l'estenosi severa de l'artèria braquiocefàlica dreta. Per tant, el desenvolupament del flux sanguini col·lateral no va ser possible després de la teràpia antiplaquetària múltiple a llarg termini. A més, no esperàvem que el risc d'hiperperfusió fos tan alt, perquè el flux sanguini de l'artèria subclàvia dreta es comparteix amb l'artèria caròtida bilateral. Per tant, vam decidir realitzar una reconstrucció vascular quirúrgica en la fase aguda de l'ictus. A causa d'una estenosi severa de l'artèria subclàvia esquerra, no es va poder realitzar un bypass de l'artèria subclàvia esquerra o axil·lar a la caròtida. Vam consultar el nostre cirurgià endovascular sobre el risc de realitzar una angioplàstia transcateter. Temíem que la sutura induïda pel catèter de l'empelt sintètic de l'aorta pogués ser catastròfica si es realitzava en aquest pacient. A més, volíem evitar una reconstrucció vascular complicada en dues fases, que hauria implicat un bypass de l'artèria subclàvia a la caròtida després d'una angioplàstia subclàvia, per reduir la invasivitat. Tot i que vam considerar un bypass de la coronària, l'artèria subclàvia esquerra era massa prima per permetre un flux sanguini suficient. A més, el pacient tenia aneurismes no trencats a la MCA dreta i a l'artèria de la comunicació anterior. Vam evitar el bypass de la coronària en cas que calgués realitzar una retallada quirúrgica per als aneurismes en el futur. L'artèria CCA dreta amb estenosi intermèdia era l'única opció per al lloc del donant. El pacient tenia un historial d'oclusió arterioscleròtica de l'artèria femoral i de l'artèria subclàvia dreta i s'havia sotmès a una reconstrucció vascular. No estàvem segurs de l'estat de l'empelt de l'artèria radial. Per tant, vam decidir realitzar un bypass de la coronària a la coronària amb un empelt vascular sintètic. El dia 25 es va realitzar la cirurgia reconstructiva vascular. Es va administrar doble antiagregant plaquetari (aspirina 200 mg/dia i clopidogrel 75 mg/dia) fins a 7 dies abans de la cirurgia i es va continuar amb un sol antiagregant plaquetari (aspirina 200 mg/dia) fins a la cirurgia. El pacient es va col·locar en decúbit supí sota anestèsia general. Es va realitzar un potencial evocat somatosensorial (SEP), un potencial evocat motor (MEP) i un espectroscopi d'infraroig proper (NIRS). Es va realitzar un gir del coll a l'esquerra a aproximadament 30°. Es va realitzar una incisió cutània lineal al llarg del múscul esternocleidomastoïdal (SCM) per exposar la CCA dreta. Després d'exposar 3 cm de la CCA dreta, es va iniciar el procediment contralateral. Es va girar el coll a la dreta a aproximadament 30°, i es va realitzar una incisió cutània lineal al llarg del SCM esquerre. Es va exposar la CCA esquerra, ECA i ICA. El verd d'indocianina va mostrar un monyó d'una CCA aïllada. La longitud del monyó era aproximadament 10 mm. Basant-se en la longitud del monyó i el diàmetre de la CCA, es va escollir un empelt vascular de Gore-Tex® de 6 mm i sutura Gore-Tex® CV-7 (W.L. Gore and Associates, Inc., Medical Product Division, Flagstaff, AZ, USA). Es va realitzar una incisió cutània subcutània amb un pasteuritzador de derivació i es va passar a través d'un empelt sintètic. Abans de la subjecció, es van administrar 30 mg d'edaravona, 125 mg de metilprednisolona, 250 mg de fenitoïna i 20% de manitol (300 ml) per a la protecció cerebral. Es van infondre 4000 U d'heparina. Es va realitzar una subjecció de la CCA dreta i es va realitzar una incisió vascular lineal amb un escalpel de punta fina i es va dilatar l'arterotomia amb un punxó aòrtic. Com que l'orifici de l'artèria caròtida era molt petit, no es va usar la derivació caròtida, que pot haver interromput la sutura de la paret posterior. Es va realitzar una anastomosi dreta de l'artèria caròtida-sintètica amb una sutura en espiral []. Es van eliminar els residus i l'aire a través de l'empelt sintètic. Després de completar l'anastomosi, es va subjectar l'empelt vascular i es va alliberar la CCA dreta. El temps total de subjectura de la CCA dreta va ser de 21 min 52 s. Després d'ajustar la longitud de l'empelt sintètic, es va subjectar l'ECA esquerra amb un clip d'aneurisma de titani. A més, es va subjectar l'ECA proximal amb un clip d'ECA. Es va realitzar una anastomosi dreta de l'artèria caròtida-sintètica amb una sutura en espiral [] Els residus i l'aire es van eliminar a través de l'empelt sintètic. Després de completar l'anastomosi, es va subjectar l'empelt vascular i es va alliberar la CCA dreta. El temps total de subjectura de la CCA dreta va ser de 21 min 52 s. Després de desclavar, es va observar una bona pulsació de l'empelt sintètic [] i. No es va observar un canvi notable en SEP, MEP i NIRS durant la cirurgia. El curs postoperatiu del pacient va ser sense incidents. No es van observar símptomes neurològics addicionals. Es va realitzar un control acurat de la pressió arterial per evitar la síndrome de la perfusió excessiva. L'SPECT postoperatiu (dia 14 postoperatiu) no va mostrar una millora notable en el flux sanguini cerebral []. Els símptomes del pacient van millorar, però persistia una acalculia i alexia lleus. El pacient tenia una estenosi intermèdia asimptomàtica de l'artèria braquiocefàlica dreta; per tant, es va consultar a un radiòleg intervencionista vascular. Es va recomanar una observació acurada amb una sola medicació antiagregant plaquetària (aspirina 100 mg/dia). Es va donar l'alta al pacient a un hospital de rehabilitació. Durant el seguiment a la clínica ambulatòria, el pacient va poder realitzar activitats diàries de manera independent, i la MRA cervical va mostrar una permeabilitat perfecta del sintètic.