Una dona caucàsica de 45 anys es va presentar amb una pèrdua de pes de 20 kg en 9 mesos i acantosi nigricans a la cara i a la zona lumbar i de l'engonal (A). Un any abans, li havien diagnosticat diabetis mellitus. El tractament inicial amb metformina i sitagliptina no va tenir èxit. Els nivells de glucosa en plasma (500 mg/dl) i d'hemoglobina glucosilada (HbA1c, 11.3%) eren elevats. La teràpia intensiva convencional amb insulina i l'administració de 600 IU/d via bomba d'insulina no van aconseguir uns nivells de glucosa en sang acceptables. En el moment de l'admissió, el seu índex de massa corporal era de només 18 kg/m2. Iniciem la insulina intravenosa de manera continuada. Per assolir uns nivells de glucosa en sang d'aproximadament 300 mg/dL, es requerien aproximadament 6 IU/h. Després d'administrar la insulina intravenosa durant 72 hores, iniciem un pla de tractament intensiu amb insulina convencional (insulina isòfana [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50-50-50 IU, insulina humana rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26-34-34 IU, més correcció amb un factor de 1:15, amb un objectiu de glucosa en sang de 90-120 mg/dL). Un examen exhaustiu no va revelar cap causa (para)neoplàstiques per a la pèrdua de pes i la resistència a la insulina. Vam considerar la possibilitat d'una síndrome de resistència a la insulina de tipus B a causa de l'acantosi nigricans combinada amb la pèrdua de pes i els elevats marcadors sèrics d'autoimmunitat, especialment l'anti-antigen A de la síndrome de Sjögren i l'anti-proteïna P ribosomal (). Tot i això, un assaig inicial d'anticossos del receptor d'insulina va ser negatiu. Finalment, un assaig d'immunoprecipitació va ser fortament positiu per als anticossos anti-receptor d'insulina (A), confirmant el diagnòstic de resistència a la insulina de tipus B. Ni Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) durant 6 dies ni la plasmafèresi (cinc vegades en 14 d) van millorar la glucosa en sang o van permetre la reducció de la dosi diària d'insulina. Per tant, vam iniciar la pacient amb un protocol de combinació de rituximab (750 mg/m2 en dues dosis separades per 2 setmanes), ciclofosfamida (100 mg/d per via oral, de manera contínua) i dexametasona (40 mg/d durant 4 dies cada mes), d'acord amb el protocol del NIH (B) (), que va ser ben tolerat. Les cèl·lules B es van esgotar dues setmanes després de la primera aplicació de rituximab, però van tornar a nivells gairebé normals 4 mesos després sense recaiguda (B). La ciclofosfamida es va retirar temporalment a causa de la baixa quantitat de glòbuls blancs. No es van reportar altres efectes secundaris importants. Durant els següents 2 mesos, les seves dosis diàries d'insulina es van poder reduir a 30 IU/d, el que ja indicava una resposta a la teràpia. El benestar de la pacient va millorar molt. Els nivells de glucosa en dejú van oscil·lar entre 80 i 110 mg/dL, i l'HbA1c va disminuir de 11.8 a 9.9%. Quatre mesos després de la seva primera dosi de rituximab, el tractament amb insulina es va poder retirar completament, i els nivells de glucosa en sang es van mantenir dins del rang normal de 66 a 107 mg/dL. L'HbA1c va continuar disminuint a 6.5% (B). L'acantosi nigricans va millorar (B). D'acord amb la remissió clínica completa, els autoanticossos del receptor d'insulina ara eren negatius (A). Per tant, vam discontinuar la ciclofosfamida i la dexametasona i vam iniciar un règim de manteniment amb 100 mg d'azatioprina diàriament durant 1 any. Es va escollir l'azatioprina per l'experiència amb aquest fàrmac immunosupressor en el lupus eritematós sistèmic i perquè molts pacients amb resistència a la insulina de tipus B són positius per als anticossos associats al lupus, inclosa la nostra pacient. Ha estat en remissió des de llavors (B).