Es va admetre un home de 22 anys a l'hospital per a un trasplantament renal. Era el tercer de cinc fills de pares no emparentats. No hi havia antecedents de ictus neonatal sever. Es va produir porpra de les extremitats inferiors, trombocitopènia i proteïnúria sense cap causa precipitadora a l'edat de 6 anys, i es va diagnosticar síndrome urèmic hemolític (SUH). Aquest episodi va desaparèixer espontàniament sense tractament, però hi va haver repetides recurrències i la seva funció renal es va deteriorar gradualment. L'any 1990, a l'edat de 22 anys, es va iniciar l'hemodiàlisi per a la malaltia renal en fase terminal (ESRD) juntament amb l'aparició d'un infart cerebral. Després de 4 mesos, es va realitzar un trasplantament de ronyó relacionat amb la mare com a donant. La teràpia immunosupressora va incloure prednisolona (70 mg diàriament), ciclosporina (420 mg diàriament), antilinfocítica globulina (1 g diàriament) i azatioprina (100 mg diàriament). Als 7 dies després de la cirurgia, va desenvolupar trombocitopènia (23.1 a 1.8 × 104/μL) i anèmia hemolítica (Hb: 10.3 a 8.2 g/dL), juntament amb un augment de la creatinina sèrica (1.1 a 2.1 mg/dL), lactat deshidrogenasa (LDH: 208 a 785 IU) i bilirubina total (0.4 a 2.2 mg/dL). La haptoglobina va disminuir a 3.4 mg/dL. Els nivells sèrics de C3 i C4 també van disminuir (C3: 63.0 a 51.7 mg/dL, rang normal; 83 a 177 mg/dL, C4: 34.4 a 22.9, rang normal; 15 a 45 mg/dL). Es va sospitar que l'activació del SUH va ser causada per la ciclosporina, per la qual cosa es va canviar a desoxiespergualina (200 mg diàriament). Després de la teràpia amb pulsació de metilprednisolona (500 mg/dia durant 3 dies) i infusió de plasma congelat (800 ml × 5 dies), el SUH va disminuir temporalment. No obstant això, hi va haver una freqüent recaiguda del SUH, per la qual cosa es va canviar l'azatioprina a mizoribina i es va administrar muromonab-CD3. L'intercanvi de plasma o la infusió de plasma congelat va ser eficaç per a la terminació de cada episodi de SUH. Després de 50 dies, es va produir una hemorràgia cerebral, seguida d'una hemorràgia gastrointestinal als 90 dies. Després el SUH va reaparèixer amb trombocitopènia i anèmia hemolítica, que va ser refractària a l'intercanvi de plasma o la infusió de plasma congelat, i la seva funció renal es va deteriorar gradualment. Al maig de 1991, es va realitzar l'extirpació del ronyó trasplantat i es va reiniciar l'hemodiàlisi. L'examen del ronyó ressecat va mostrar trombes, inflor de les cèl·lules endotelials i nombrosos glòbuls vermells en els glomèruls i les petites artèries. Després de la nefrectomia, es va tractar l'hemorràgia jejunal mitjançant embolització arterial transcateteral d'una malformació arteriovenosa en el territori de l'artèria mesentèrica superior. Tot i que es va reprendre l'hemodiàlisi, es van produir atacs isquèmics transitoris i infarts cerebrals cada cop que el recompte de plaquetes disminuïa espontàniament, i es va calmar en resposta a la infusió de FFP. Tot i això, el TTP es va tornar refractari a la FFP l'any 1998. Com que la gammagrafia de les plaquetes d'indi va mostrar una alta captació a la melsa i les seves plaquetes tenien una vida útil curta (1,76 dies), es va realitzar l'esplenectomia per a evitar la destrucció excessiva de plaquetes. Després d'això, els episodis trombòtics que requerien la infusió de FFP no es van produir durant 10 anys fins al 2008. Durant aquest període de remissió, el nivell sèric de C3 sempre era inferior al normal i el C4 sèric era normal, mentre que el nivell de C3 va disminuir molt més amb cada episodi de TTP. Quan es va produir un infart cerebral amb trombocitopènia de nou a l'edat de 39 anys, l'activitat ADAMTS13 en plasma era inferior al 5% del normal, segons es va mesurar mitjançant l'assaig FRETS-VWF73 [], mentre que l'inhibidor ADAMTS13 era negatiu (<0,5 unitats Bethesda/mL) []; es va diagnosticar USS perquè tenia una deficiència greu de l'activitat ADAMTS13 sense cap inhibidor detectable en conjunció amb els criteris clínics apropiats. Tot i que els episodis trombòtics van disminuir després de la infusió de FFP, va morir sobtadament després de l'hemodiàlisi l'any 2010 a l'edat de 41 anys. Després de la mort del pacient, vam mesurar l'activitat ADAMTS13 en plasma i l'inhibidor en els seus pares utilitzant un ELISA cromogènic []; tots dos tenien una activitat ADAMTS13 d'aproximadament el 30% del normal i l'inhibidor era negatiu. Després d'obtenir el consentiment dels seus pares, es va realitzar una anàlisi genètica del pacient i dels seus pares amb l'aprovació dels comitès d'ètica de la Nara Medical University, el National Cerebral and Cardiovascular Center i el Toranomon Hospital. Es va dur a terme una anàlisi genètica del pacient al National Cerebral and Cardiovascular Center utilitzant ADN extret de la melsa resecada. Per als seus pares, l'anàlisi es va realitzar al Departament de Medicina de Transfusió de Sang de la Nara Medical University. Es va demostrar que el pacient tenia mutacions heterozigòtiques compostes d'ADAMTS13, que comprenen una mutació sense sentit a l'exó 26 (c.T3650C que causa p.I1217T) que va heretar del seu pare i una mutació sense sentit a l'exó 21 (c.G2723A que causa p.C908Y) heretada de la seva mare. Es va confirmar un diagnòstic de TTP congènit (USS) amb aquestes troballes. És àmpliament reconegut que la TTP s'associa amb anomalies renals, amb insuficiència renal secundària al dany causat per microtròmbs que es desenvolupen a causa de la disminució de l'activitat plasmàtica d'ADAMTS13. Les manifestacions renals comunes de la TTP són proteïnúria i hematúria. La insuficiència renal aguda (IRA) afecta l'11% dels pacients amb TTP congènita greu i sovint es repeteix amb l'exacerbació d'aquesta malaltia []. Tot i que s'ha notificat que la IRA que requereix diàlisi és menys freqüent (0-9.7%) en quatre sèries de pacients amb TTP adquirida [-], el percentatge de pacients amb TTP congènita que necessiten diàlisi regular no és clar. Tsai et al. [] van informar que cinc de nou pacients amb USS van progressar a ESRD que requereix diàlisi, i tres d'ells van tenir episodis d'IRA. Per tant, els episodis repetits d'IRA poden estar associats amb la progressió a ESRD. Com que la infusió de plasma és efectiva per a l'exacerbació aguda de la TTP congènita, l'intercanvi de plasma és el tractament estàndard. En pacients amb TTP recurrent i/o refractària, l'esplenectomia pot ser efectiva. El mecanisme s'assumeix que és que l'esplenectomia disminueix la producció d'autoanticossos en eliminar un gran reservori de limfòcits B [], que és una explicació raonable per a pacients amb TTP adquirida i nivells elevats d'inhibidor ADAMTS13. Tanmateix, Snider et al. [] van informar d'un pacient amb TTP recurrent i refractària congènita que va romandre en remissió clínica completa durant 4 anys després de l'esplenectomia. En el nostre pacient, la remissió de la TTP va persistir durant 10 anys després de l'esplenectomia, però l'efecte va ser limitat. El mecanisme pel qual l'esplenectomia millora la TTP congènita és desconegut, tot i que és possible que un estat com la trombocitopènia púrpura idiopàtica (ITP) hagi coexistit amb la TTP en el nostre pacient perquè la seva curta vida de les plaquetes era compatible amb la ITP. Com que la TTP va romandre en remissió durant 10 anys després de l'esplenectomia sense la necessitat de FFP, aquest cas mostra que l'esplenectomia pot ser una opció útil per a la TTP recurrent/refractària congènita. Només hi ha hagut un cas anterior de trasplantament renal per a la insuficiència renal crònica en un pacient amb TTP congènita, i l'empelt va mostrar un fracàs precoç a causa de la recurrència de la malaltia []. En el nostre cas, l'empelt també va fracassar a causa de la TTP recurrent crònica només 5 mesos després del trasplantament. Per tant, el trasplantament renal pot no ser una opció factible per a ESRD en pacients amb TTP congènita. S'han notificat diverses mutacions del gen ADAMTS13 en la PTT congènita. Es creu que les mutacions específiques d'ADAMTS13 són més comunes entre determinades ètnies []. Fujimura et al. [] van avaluar 43 pacients amb US en Japó i van trobar mutacions d'ADAMTS13 específiques d'individus japonesos amb PTT congènita. El pacient actual tenia p.C908Y amb herència materna, que és una de les mutacions comunes d'ADAMTS13 que es troben en pacients japonesos [] Tanmateix, el pacient també tenia p.I1271T (heretat del pare) i això no s'havia notificat abans en pacients japonesos, tot i que és coherent amb la mutació sense sentit notificada per Park et al. [] en un pacient coreà que tenia PTT congènita que complicava la malaltia de moyamoya. Fujimura et al. [] van informar que dos dels 43 pacients amb PTT congènita van progressar a ESRD que requeria diàlisi. Un d'ells era homozigot per c.414 + 1G > A, mentre que l'altre era heterozigot per c.1885delT (heretat del pare) i p.C908Y (heretat de la mare). Tanmateix, aquestes mutacions també es van detectar en alguns dels pacients amb PTT sense progressió a diàlisi. De fet, cinc dels 43 pacients tenien la mutació p.C908Y que es va detectar en el nostre cas, però només un d'ells va progressar a diàlisi durant el seguiment. Per tant, com van concloure Tsai et al. [] la relació entre la mutació ADAMTS13 i el pronòstic renal continua sent incerta [] Pel que fa a l'aparició d'insuficiència renal en aquest pacient, pot ser important centrar-se en el sistema del complement. Ruiz-Torres et al. [] van estudiar pacients amb microangiopatia trombòtica amb deficiència ADAMTS13 congènita i pacients amb inhibidors ADAMTS 13, i van informar que quatre de cada sis pacients (66%) van mostrar una disminució moderada de C3 en la fase aguda, que era indicativa d'activació i consum del complement. Van plantejar la hipòtesi que els microtròmbs plaquetaris causaven l'activació de la via alternativa en pacients amb deficiència ADAMTS13. A més, Noris et al. [] van informar de dues germanes que tenien les mateixes mutacions ADAMTS13 heterozigòtiques compostes, mentre que una germana també tenia una mutació heterozigòtica del gen que codifica el factor H del complement, un factor plasmàtic que inhibeix l'activació de la via alternativa. La segona germana tenia una malaltia greu, amb afectació renal que requeria diàlisi crònica, i va acabar morint d'un accident cerebrovascular. Tenia nivells de C3 subnormals i nivells de C4 normals. A més, un dels quatre pacients amb TTP congènita reportats per Ruiz-Torres et al. tenia un nivell de C3 subnormal fins i tot en remissió, i el seu nivell de creatinina sèrica era de 5,73 mg/dL, el que suggereix una ESRD. Tenint en compte aquests informes, alguns pacients amb TTP congènita poden tenir nivells de C3 persistentment baixos que poden associar-se a un pitjor pronòstic renal. Les troballes en el nostre cas semblen donar suport a aquesta hipòtesi. Si un nivell de C3 persistentment deprimit i un nivell de C4 normal, que indica l'activació selectiva de la via alternativa, és una de les causes de la TTP greu, l'anticòs monoclonal eculizumab pot ser un tractament efectiu per a la TTP refractària. De fet, Chapin et al. [] van informar que eculizumab era efectiu per a la TTP refractària, de manera que l'ús d'eculizumab podria haver estat una bona opció de tractament en el nostre cas.