Un jardiner de 73 anys es va presentar a l'Hospital Universitari de Kurume al Japó l'abril de 2012, queixant-se d'una sensació de cos estrany en el seu ull dret després d'escombrar fulles i branques en un dia de vent. Tenia un historial mèdic d'hipertensió, fibril·lació auricular paroxística i angina de pit. Prèviament havia rebut tractament anticoagulant amb warfarina. El seu historial ocular en l'ull dret incloïa cirurgia de cataractes (1990), cinc episodis de queratitis per herpes simple (2006, 2007, 2008 [dues vegades] i 2010), tres cirurgies de glaucoma (2007 [dues vegades] i 2008), i queratopatia bullosa (2011). S'havia tractat amb corticosteroides durant anys (). En la presentació inicial, la seva agudesa visual era de 20/250 a l'ull dret i de 20/250 a l'ull esquerre. La pressió intraocular (PIO) no es va mesurar a l'ull dret, i era de 6 mmHg a l'ull esquerre. L'examen amb làmpada de fenedura de l'ull dret va revelar una injecció conjuntival i un infiltrat oval amb marges esponjosos a la meitat temporal de la còrnia (). L'opacitat corneal va dificultar la visualització del fons de l'ull dret. La microscòpia òptica de les rasades corneals preses de l'ull dret en la presentació inicial va revelar una hifa septat uniformement gruixuda (). Es va diagnosticar al pacient una queratitis causada per un fong filamentós, i va ser admès a l'hospital. Es va trobar un cos estrany en l'infiltrat quan es va realitzar el desbridament corneal (). El cos estrany no es va poder identificar. Es va interrompre el tractament amb corticosteroides tòpics i es va iniciar un tractament tòpic amb voriconazol 1% cada hora i pimaricina (natamicina) 1% pomada sis vegades al dia. Una setmana després de l'admissió, l'infiltrat va disminuir en mida aproximadament 1 mm. Es va donar l'alta al pacient al cap d'un mes, després que l'infiltrat s'hagués resolt. En el moment de l'alta, l'agudesa visual del seu ull dret era de 20/20 i la PIO era de 10 mmHg. Es va continuar el tractament amb voriconazol tòpic quatre vegades al dia i pimaricina dues vegades al dia. Es va iniciar una cerca de l'organisme causant al Laboratori Clínic Central de l'Hospital Universitari de Kurume, però no es va identificar l'organisme. L'aïllat es va enviar al Laboratori d'Investigació Clínica de l'Hospital Universitari d'Osaka, on es va examinar morfològicament. Es va sospitar que l'aïllat era Pestalotiopsis spp., basant-se en la microscòpia òptica amb tinció de lactòfenol blau de cotó, que va revelar apèndixs portadors de conidis (). Es va subcultivar una soca recentment aïllada de Pestalotiopsis spp. de la mostra clínica en agar dextrosa de patata (PDA) a 25ºC durant 7 dies. Es va preparar una suspensió d'inòcul en medi Roswell Park Memorial Institute (RPMI) 1640 i es va ajustar a una concentració final d'inòcul de 10.000 conidis. Es van determinar les concentracions inhibitòries mínimes (MICs) per a la micafungina, l'amfotericina B, la flucitosina, el fluconazole, l'itraconazole, el voriconazole, el miconazole i la pimaricina mitjançant el mètode de microdilució en brou RPMI 1640, segons el protocol aprovat per l'Institut d'Estàndards Clínics i de Laboratori. Les concentracions finals dels fàrmacs van ser de 0.015-16 μg/mL per a la micafungina, 0.03-16 μg/mL per a l'amfotericina B, el miconazole i la pimaricina, 0.12-64 μg/mL per a la flucitosina i el fluconazole, i 0.12-8 μg/mL per a l'itraconazole i el voriconazole. Es van obtenir microplaques congelades d'Eiken Chemical Co., Ltd. (Tòquio, Japó). Es van afegir 100 μl d'inòcul ajustat a l'assaig i les plaques es van incubar a 25ºC sense agitar. Es van llegir totes les MICs a les 48 hores. L'aïllat es va enviar a l'Institut de Micologia Mèdica de la Universitat de Teikyo per a una identificació morfològica i molecular posterior. Una colònia incubada en PDA a 27ºC en la foscor durant un mes va revelar que els conidis eren estretament fusiformes a fusiformes-clavats, rectes o una mica corbats, de cinc cèl·lules, amb la cèl·lula superior cònica a cilíndrica, hialina, amb parets bastant primes, sense contingut cel·lular visible, i amb dos a quatre apèndixs apicals centrals més aviat robustos, de 10-20 μm de llarg i fins a 1 μm d'ample (). Basant-se en aquestes característiques morfològiques, l'aïllat es va identificar com Pestalotiopsis spp. Es va extreure ADN fúngic de l'aïllat d'acord amb el mètode ràpid descrit per Makimura et al, i es va seqüenciar la regió de l'espaiador transcrit intern (ITS) del gen rRNA directament a partir dels productes de la reacció en cadena de la polimerasa amb el parell d'encebadors universals ITS1-ITS4. Una cerca amb l'eina Basic Local Alignment Search Tool (BLAST) va revelar que les seqüències tenien una similitud del 100% només amb P. clavispora (EF119336), registrada a la base de dades DDBJ/EMBL/GenBank, i una similitud de menys del 100% amb altres espècies de Pestalotiopsis. Tot i que l'aïllat va demostrar una resistència relativament alta al voriconazol (MIC: 2.0 μg/mL) i a la pimaricina (MIC: 2.0 μg/mL) mitjançant proves de susceptibilitat antimicòtica (), es va continuar utilitzant el voriconazol tòpic i la pimaricina perquè l'infiltrat va disminuir de mida. El tractament es va interrompre 7 mesos després de l'alta, a causa de l'absència d'injecció conjuntival i d'infiltrat corneal. Quatre dies després, la queratitis va reaparèixer (). Tot i que no es va aïllar fong de les rasades corneals en aquell moment, es va iniciar el tractament amb micafungina tòpic (MIC: 0.03 μg/mL) 0.1% cada mitja hora, micafungina intravenosa 50 mg diàriament i desbridament corneal setmanal, a causa dels resultats de les proves de susceptibilitat antimicòtica. La funció hepàtica i el temps de protrombina/quocient internacional normalitzat (PT-INR) es van monitoritzar periòdicament durant l'administració sistèmica de micafungina. L'infiltrat corneal es va resoldre 1 mes després de la recaiguda. Es va interrompre la micafungina intravenosa i la micafungina tòpic es va reduir durant 7 mesos, després de la resolució de mitja hora a tres vegades al dia. Durant aquest període, no es va observar la injecció conjuntival i l'infiltrat corneal. L'agudesa visual en el seu ull dret era el moviment de la mà en la visita final, 7 mesos després de la resolució. No es van observar efectes secundaris relacionats amb el voriconazol tòpic i la micafungina durant els 15 mesos de seguiment. La micafungina tòpic es va interrompre 1 any després de la resolució.