Un pacient de 20 anys d'edat d'origen bangladeshià va ser derivat a la clínica externa del nostre departament de reumatologia amb poliartritis (setmana 0, cronologia d'esdeveniments mostrada al Fitxer addicional: Fig. S1). Durant la primera visita, el pacient va informar de poliartràlgia, fatiga i dispnea d'esforç durant 3-4 setmanes. La pèrdua de pes, el mal de coll i la tos no productiva havien estat presents durant 2 mesos i havia tingut un sol episodi de temperatura elevada una setmana abans. El pacient no era fumador i no va informar de cap malaltia prèvia, al·lèrgies o viatges recents. S'havia traslladat a Àustria 3 anys abans i cap dels membres de la família havia compartit cap símptoma similar en cap moment. En l'examen clínic, les articulacions interfalàngiques proximals (PIP), metacarpofalàngiques (MCP) i carpometacarpianes (CMC) estaven inflades i sensibles, i es va observar una debilitat muscular proximal subtil en les extremitats inferiors. La pell sobre les articulacions PIP i DIP mostrava una mínima decoloració marronosa no palpable, les espatlles i la part superior dels braços estaven coberts de petites pàpules hiperqueratòsiques, i hi havia el signe de Gottron (mostrat a les Fig. a-c). Les proves de laboratori van mostrar una lleugera elevació de la proteïna C reactiva (PCR) de 0,6 mg/dL, ferritina de 3933 μg/L, aspartat aminotransferasa (AST) de 262 U/L, alanina aminotransferasa (ALT) de 240 U/L, gamma-glutamil transferasa (GGT) de 197 U/L, lactat deshidrogenasa (LDH) de 575 U/L, creatina cinasa (CK) de 246 U/L, i aldolasa de 20.8 U/L. Es van detectar anticossos IgG positius (Ab) sense IgM Ab contra citomegalovirus, virus d'Epstein-Barr, herpes simplex 1 i 2 i virus varicel·la-zòster. Un assaig d'alliberament d'interferó amb antígens ESAT-6 i CFP-10 de Mycobacterium tuberculosis no va ser reactiu. La immuno-serologia va revelar anticossos antinuclears positius (ANA) amb un patró fi i clapejat a un títol d'1:320, anticòs anti-Ro-60 a 23 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL) i, sobretot, anticòs anti-MDA-5 a 14 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL). L'examen microscòpic de seccions tenyides amb hematoxilina-eosina (H&E) de la pell va revelar taps queratòtics dins de les obertures fol·liculars dilatades similars als que es veuen en la queratosi pilaris (mostrada a la figura d). A més, hi havia un infiltrat limfocític perivascular dispers i una marcada deposició perifol·licular de mucines àcides com es veu en la tinció blava d'alcian (mostrada a la figura e). La tomografia computada (TC) del tòrax (mostrada a la figura I, II) a la setmana 2 va mostrar consolidacions mal definides irregulars i àrees d'opacitats de vidre esmerilat a la perifèria d'ambdós lòbuls inferiors i un subtil engruiximent de les parets bronquials i esteatosi hepàtica. Basant-se en els símptomes respiratoris i musculoesquelètics, els canvis cutanis clínicament i histològicament compatibles amb la dermatomiositis, el laboratori i el perfil auto Ab, es va sospitar una dermatomiositis hipomielopàtica associada a anti-MDA5 amb malaltia pulmonar intersticial (DM-ILD). El pacient va ser admès a la nostra unitat per a una broncoscòpia amb rentat broncoalveolar (BAL), biòpsia muscular i inici posterior de la teràpia immunosupressora. Es va obtenir un resultat negatiu en la prova RT-PCR per SARS-CoV-2 en el moment de l'admissió. Una ressonància magnètica amb contrast de gadolini de 3 tesles va revelar alteracions del senyal hiperintens bilateral saturat de greix T2 dels músculs del maluc proximal bilateral compatibles amb miositis (mostrat a la figura). Mentrestant, l'estat general del pacient i els símptomes inicials, incloent dispnea d'esforç, tos i dolor muscular, havien millorat espontàniament. Una broncoscòpia de fibra òptica a la setmana 4 va mostrar múltiples plaques nodulars blanques, que s'estenien des de la laringe a la major part del tracte bronquial (mostrat a la figura VII). Les biòpsies de les lesions de la placa van mostrar un infiltrat limfo i granulocític subtil i no específic, i la citologia del rentat va revelar una alveolitis de cèl·lules mixtes. El primer dia després de la broncoscòpia, el pacient va esdevenir subfebril, i la prova de RT-PCR SARS-CoV-2 rutinària va ser novament positiva, amb un llindar de cicle de 41.6, i 40.2 unes hores més tard. La RT-PCR SARS-CoV-2 de la BAL va ser negativa. El pacient va ser aïllat sota sospita d'una infecció incipient SARS-CoV-2 i la biòpsia muscular es va posposar. El llindar del cicle mai va disminuir per sota de 40 i totes les proves de SARS-CoV-2 durant els següents 3 dies van ser negatives. Per tant, es va realitzar l'anàlisi d'anticossos IgG contra la proteïna de la punta SARS-CoV-2 i els antígens nucleocàpsids a partir d'una mostra de biobanc emmagatzemada en un moment en què encara no s'havia detectat cap positivitat per PCR. Ambdós anticossos provats van ser positius, cosa que suggereix una infecció COVID-19 passada. En una investigació específica posterior, el pacient va informar que 2,5 mesos abans de la presentació a la nostra clínica, va passar diverses hores conduint un cotxe amb un amic, que va ser provat positiu per SARS-CoV-2 l'endemà. El pacient va recordar una temperatura corporal elevada, tos i debilitat general després de la conducció del cotxe, que era compatible amb un curs lleu de COVID-19, però mai no es va fer la prova de SARS-CoV-2. El pacient no s'havia vacunat contra SARS-CoV-2 en el moment de la presentació. En els pocs dies següents, el pacient va desenvolupar una dispnea severa amb saturacions d'oxigen perifèriques per sota del 85% i va requerir oxigenoteràpia intensiva. L'augment dels nivells de CRP i LDH acompanyat d'una tos seca va fer sospitar una pneumònia per pneumocistosi (PCP). Es va iniciar el tractament amb trimetoprim/sulfametoxazol abans que els resultats de les proves de beta-D-glucà, galactomanà i PCR i el cultiu per pneumocistosi estiguessin disponibles. Tots van ser negatius. Es va fer una segona broncoscòpia diagnòstica que va mostrar àrees progressives de leucoplàsia i una mucosa molt vulnerable. No hi havia presència de pneumocistosi ni d'altres patògens rellevants en el BAL. La biòpsia pulmonar va revelar una bronquitis aguda amb una metaplàsia escamosa completa i troballes consistents amb una pneumònia organitzativa (OP) o un dany alveolar difús (DAD), com es veu tant en la DM-ILD com en el SDRA relacionat amb la COVID (mostrat a la figura VIII). Una tomografia de seguiment del tòrax a la setmana 6 (mostrada a la figura III, IV) va revelar una progressió de les opacitats i consolidacions del vitri en ambdós lòbuls inferiors així com una limfadenopatia mediastinal. L'aparició de butllofes als llavis i el dolor orofaringi van aixecar la sospita d'una infecció herpetiforme. Es van ordenar proves microbianes addicionals i, en vista del ràpid deteriorament de l'estat general i respiratori del pacient, es va establir un enfocament multifacètic amb teràpia d'injecció de glucocorticoides (250 mg de prednisolona intravenosa), aciclovir i trimetoprim/sulfametoxazol continuat. Tot i això i la teràpia d'oxigen nasal d'alt flux, l'estat respiratori va empitjorar, requerint el trasllat a la unitat de cures intensives (UCI) a la setmana 7. El continu deteriorament respiratori va conduir a una ventilació invasiva. Els nivells de CRP i IL-6 van augmentar excessivament (mostrat al fitxer addicional: Fig. S2), mentre que la procalcitonina es va mantenir dins dels límits normals, suggerint un estat hiperinflamatori sense infecció bacteriana rellevant. El pacient no va complir els criteris per a un diagnòstic de limfohistiocitosi hemofagocítica. També es va considerar el diagnòstic diferencial d'una recaiguda de COVID-19. Hem fet una revisió exhaustiva de la literatura sobre el tractament de la RP-ILD en la DM [–] i la tempesta de citoquines associada a la COVID-19 i les lesions pulmonars associades [–] que estava disponible el març de 2021. Després d'una discussió interdisciplinària, hem continuat amb glucocorticoides a dosis elevades i hem iniciat el tractament amb ciclofosfamida i tacrolimus a causa de la ràpida progressió de la malaltia. S'ha afegit colquicina a causa de l'estat hiperinflamatori. L'administració de caspofungina, piperacilina/tazobactam i doxiciclina ha seguit per a la profilaxi de la infecció sota una forta immunosupressió. S'ha debatut la immunoglobulina intravenosa així com els inhibidors de la tocilizumab i la JAK. No obstant això, com ja s'ha implementat la combinació immunosupressora agressiva sense l'efecte desitjat i hi ha hagut una seriosa preocupació sobre el potencial dany d'una escalada addicional, no hem procedit amb l'expansió de la immunosupressió, per a la qual només teníem proves insuficients en el moment de l'esdeveniment. Tot i els esforços de ventilació elevats, la iniciació de l'oxigenació extracorpòria de membrana veno-venosa (ECMO) era inevitable. Tenint en compte el dany pulmonar difús bilateral fulminant i la jove edat del pacient, la inclusió en una llista de trasplantament de pulmó d'alta urgència era l'ultima ratio. Es va assignar un òrgan compatible al pacient després d'un curt període d'espera, i el trasplantament es va realitzar amb èxit la setmana 11, després de 4,5 setmanes en ECMO. La funció primària de l'òrgan va ser excel·lent i l'ECMO es va poder retirar al final de l'operació. L'examen patològic de les seccions tenyides amb H&E i tricròmic de SFOG de l'òrgan explantat va mostrar una fibrosi extensa amb un patró mixt de dany alveolar difús organitzat i pneumònia organitzativa (mostrat a la figura a, b). A més, hi havia oclusions trombòtiques de múltiples vasos, que és compatible tant amb una malaltia pulmonar associada a la COVID-19 com amb una ILD associada a miositis []. Es va establir una triple immunosupressió estàndard, incloent tacrolimus, micofenolat de mofetil, així com glucocorticoides. La situació respiratòria va millorar de manera constant, i el pacient es va poder desconnectar ràpidament. La fisioteràpia precoç va contribuir a la recuperació ràpida del pacient i va ser traslladat a un centre de rehabilitació i a una atenció ambulatòria posterior. Un mes després del trasplantament de pulmó, el perfil d'anticòs va esdevenir negatiu per a l'ANA i l'anti-MDA5 Ab, l'anti-Ro-60 Ab només va ser marginalment elevat (12 U/mL). En la visita de seguiment, cinc mesos després del trasplantament, l'ANA, l'anti-Ro Ab i l'anti-MDA5 Ab van ser negatius. La pacient no va reportar cap símptoma en la visita de seguiment dotze mesos després del trasplantament de pulmó. Usant la seqüenciació de l'exoma complet, hem investigat la predisposició genètica per al fenotip de "miositis" segons l'Ontologia del Fenotip Humà (HPO) i la base de dades de l'Herència Mendeliana en l'Home (OMIM) i la freqüència d'un canvi de seqüència en la població segons les troballes de diverses bases de dades. Una anàlisi ampliada dels gens associats (mostrats al Fitxer addicional: Suplement 3) no va detectar cap mutació patogènica en el nostre pacient. També es va fer un tipatge HLA pre-trasplantament.