Un home de 74 anys es va presentar a un servei d'urgències rural amb un inici agut de dolor a la cara interna de la cuixa dreta i mareig. Les condicions mèdiques cròniques del pacient incloïen hipertensió primària controlada amb lisinopril, deficiència de vitamina D tractada amb ergocalciferol i obesitat amb un IMC de 33,39. El pacient va informar d'un historial de 35 anys de mastegar tabac amb cessació 22 anys abans. El pacient va negar el consum d'alcohol o drogues recreatives. L'examen físic va ser positiu per a taquipnea, hipotensió, taquicàrdia i edema bilateral de les extremitats inferiors. Les proves de laboratori van demostrar encefalopatia metabòlica tòxica, acidosi làctica, lesió renal aguda, hipomagnesèmia, hiponatrèmia, hipoclorèmia, hipocalcèmia i leucocitosi. En la presentació, també es va obtenir una tomografia axial computada de l'abdomen i la pelvis, que va demostrar un abscés al compartiment adductor dret de 9,1 × 5,8 cm i un abscés entre el gluti mitjà i el gluti major de 5,6 × 12,8 cm (). També es va obtenir una radiografia del maluc dret i la columna lumbar (). Els resultats inicials de laboratori van mostrar una proteïna C reactiva sèrica de 43 mg/L, una velocitat de sedimentació globular de 68 mm/h, un recompte de glòbuls blancs de 24.000 cèl·lules/μL i un dímer D de 2,15 μg d'equivalents de fibrinogen/mL. Després de l'avaluació inicial al departament d'emergències rural, el pacient va ser traslladat a un hospital més gran per a la consulta d'un cirurgià ortopèdic. El pacient es va sotmetre a diverses aspiracions del maluc dret tant a l'hospital extern com al centre terciari. Les aspiracions van cultivar Staphylococcus aureus meticil·lina-sensible (MSSA) en cultiu amb un recompte de neutròfils segmentats del 96% i un recompte total de nuclèols de 564.000/μL. Aquestes troballes van complir els criteris principals per a la PJI segons les directrius de la Musculoskeletal Infection Society []. A l'hospital extern, es va iniciar el tractament del pacient amb vancomicina parenteral i meropenem després del diagnòstic de MSSA PJI i bacterièmia. El pacient es va sotmetre a un desbridament urgent però limitat de l'espai de l'articulació del maluc dret amb la col·locació de perles d'antibiòtics de sulfat de calci. Aquesta hospitalització es va complicar amb atelèctasi pulmonar, ili, anasarca i desequilibri electrolític sever. Vuit dies després de l'admissió, el pacient va ser traslladat al nostre centre d'atenció terciària per a una avaluació ortopèdica addicional. En arribar, es va considerar la possibilitat de fer una artroplàstia d'intercanvi. Tot i les millores observades en l'estat mèdic general del pacient en comparació amb la presentació inicial, el pacient va romandre dèbil mèdicament amb leucocitosi (ASA 4). Es va mantenir una discussió conjunta amb el pacient i la família sobre els riscos i els beneficis de l'artroplàstia d'intercanvi versus DAIR. Basant-se en aquesta discussió informada, es va prendre la decisió de procedir amb DAIR. El dia 4 d'ingrés al nostre hospital terciari, el pacient es va sotmetre a DAIR. A la nostra institució, el protocol DAIR implicava una sinovectomia completa, seguida d'un desbridament exhaustiu del teixit sinovial residual. Es van recollir mostres de teixit de manera asèptica per a cultiu. Tot seguit, es va utilitzar una solució antisèptica de povidona iodada per a irrigar copiosament la ferida. El camp estèril es va substituir per un de net. Tot seguit, vam fer un intercanvi asèptic dels components modulars--incloent-hi el cap femoral i el revestiment acetabular. Es van carregar boles d'antibiòtics de sulfat de calci amb 1 g de vancomicina i 240 mg de gentamicina i es van inserir a la cavitat de l'articulació del maluc dret per a l'administració local (). Es va observar que el pacient tenia una articulació de metall sobre metall sense metal·losi. La ferida es va tancar, i es va aplicar teràpia de ferida per pressió negativa a causa de la preocupació d'una curació retardada. No hi va haver complicacions intraoperatòries. Tot i això, el pacient va desenvolupar una caiguda del peu dret immediatament després del procediment. Un cop estabilitzat el dia 18 d'ingrés, el pacient va ser traslladat a una instal·lació de rehabilitació per a pacients hospitalitzats per a teràpia física i ocupacional diària. En una setmana, els resultats de laboratori del pacient van demostrar una leucocitosi ascendent. El pacient va esdevenir febril, va empitjorar una úlcera per decúbit sacral i va desenvolupar calor i envermelliment del lloc quirúrgic del maluc, cosa que va provocar la readmissió a l'hospital per a un tractament d'infecció. En readmissió, el pacient va ser diagnosticat amb cel·lulitis del lloc de drenatge de l'abscés al compartiment adductor dret. El pacient també va desenvolupar una infecció per Enterococcus faecium resistent a la vancomicina d'una ferida sacral. Es va afegir cefepima parenteral al règim d'antibiòtics del pacient durant 1 setmana. Aquesta readmissió es va complicar per una anèmia que requeria transfusió i un episodi agut de dolor i edema de la mà dreta, relacionat amb l'artritis sèptica. L'artrocentesi amb anàlisi de cristalls del líquid va demostrar una acumulació de cristalls de pirofosfat de calci dihidratat, que suggereix una pseudogota a causa d'hipomagnesèmia. El dia 9 de readmissió hospitalària, les imatges de la pelvis van demostrar la formació repetida d'abscessos al compartiment adductor dret. La radiologia intervencionista va extreure 33 ml de líquid purulent del compartiment adductor dret i va col·locar un drenatge en forma de cua de porc. Es va afegir nafcillin parenteral i rifampina oral al règim d'antibiòtics del pacient per la consulta de malalties infeccioses. El dia 11 de readmissió hospitalària, el pacient va ser donat d'alta a un altre centre de rehabilitació per a pacients hospitalitzats amb l'ordre de rebre un tractament antibiòtic parenteral continuat i teràpia diària. El drenatge en forma de cua de porc del compartiment adductor dret es va extreure 22 dies després de la col·locació una vegada que les imatges van mostrar la resolució dels abscessos periarticulars (). Després de recuperar la capacitat de realitzar activitats de la vida diària, el pacient va ser donat d'alta a casa 15 setmanes després de DAIR. El pacient va continuar prenent doxiciclina oral i rifampina diàriament. Als 6 mesos després de la cirurgia final, es va reduir la doxiciclina oral diària. Als 10 mesos després de la cirurgia final, la malaltia infecciosa va discontinuar la supressió antimicrobiana crònica. En el transcurs del tractament, el pacient va mostrar normalització dels marcadors inflamatoris. El pacient pot caminar sense ajuda i ha tornat a algunes de les seves activitats anteriors. La caiguda del peu dret del pacient persisteix juntament amb l'atròfia i les disestèsies de la cama anterior. Les possibles etiologies de lesió del nervi ciàtic durant les exposicions posteriors del maluc inclouen lesió directa, isquèmia, tracció, compressió i calor, entre altres causes. S'ha de tenir especial consideració per optimitzar la col·locació i l'encoixinat de l'extremitat durant la cirurgia. A més, la retracció al voltant de l'acetàbul s'ha de fer amb cura per reduir la tensió mecànica sobre el nervi, reduint així el risc de lesió nerviosa iatrogènica. El pacient utilitza una ortesis de turmell-peu quan és necessari. El pacient està sent monitoritzat per detectar signes de reinfecció després de la interrupció de la teràpia antibiòtica.