Un home de 50 anys, prèviament sa, que era fumador, va ser derivat al servei d'urgències amb una tos seca progressiva i dispnea durant un mes. Un metge de família li havia prescrit medicaments antial·lèrgics i antitussígens; tanmateix, van ser ineficaços. El pacient no tenia antecedents familiars de malaltia cardiopulmonar o càncer. L'examen físic i les anàlisis de sang al servei d'urgències no van ser diagnòstics. L'electrocardiografia va revelar ones T negatives, i l'ecocardiografia va suggerir una hipertensió pulmonar. La tomografia computada (TC) no va revelar cap embòlia pulmonar aparent. Se li va prescriure un broncodilatador i corticosteroides amb un diagnòstic de cor pulmonale a causa d'una malaltia pulmonar obstructiva crònica; tanmateix, els seus símptomes no van alleujar. El pacient va ser admès al nostre hospital dos dies després. Els seus signes vitals a l'ingrés eren els següents: saturació d'oxigen, 94%; freqüència cardíaca, 100 batecs per minut; temperatura corporal, 37.1 °C; pressió arterial, 130/93 mmHg; i freqüència respiratòria, 18 respiracions per minut. L'examen físic va revelar una limfadenopatia cervical dreta, amb un gangli limfàtic afectat de 10 mm de mida. Les troballes de laboratori van ser les següents: 95.7 (normal: < 18.4) pg/mL de pèptid natriurètic cerebral, 6.9 (normal: < 1.0) µg/mL de D-dímer, 134 (normal: 124–222) U/L de lactat deshidrogenasa, 1.77 (normal: < 0.15) mg/dL de proteïna C reactiva, 8.7 (normal: < 5.0) ng/mL d'antigen carcinoembrionari, i 19.4 (normal: < 2.1) ng/mL de fragment de citoqueratina-19. La radiografia de tòrax va revelar una limfadenopatia bilateral hiliar. La TC millorada no va mostrar cap embòlia pulmonar o trombosi venosa profunda; tanmateix, es va observar una limfadenopatia cervical dreta, bilateral hiliar/mediastinal i abdominal superior. A més, es va detectar un engruiximent septal i opacitats en vidre esmerilat predominantment en els lòbuls pulmonars inferiors. L'electrocardiografia va mostrar ones T negatives en les derivacions precordials, i l'ecocardiografia va indicar hipertensió pulmonar amb una funció ventricular esquerra normal. Sospitàvem PTTM a causa del curs subagut, la hipertensió pulmonar sense etiologia aparent, els nivells elevats de marcadors tumorals i la limfadenopatia difusa. El càncer primari no es va poder determinar usant la TC o els marcadors tumorals. Es va fer una biòpsia amb agulla guiada per ecografia del gangli limfàtic cervical dret el dia 1. La citologia de la biòpsia va revelar cèl·lules atípiques d'origen epitelial. El dia 2 es va fer una biòpsia pulmonar transbronquial. El dia 3 es va fer un informe provisional sobre les troballes patològiques de la biòpsia del gangli limfàtic cervical que va revelar un adenocarcinoma amb carcinoma de cèl·lules en anell (SRCC). Per tant, es va sospitar càncer gàstric; tanmateix, l'endoscòpia superior realitzada per un endoscopista gastrointestinal entrenat no va mostrar anormalitats de la mucosa i una paret gàstrica completament distensible. Els resultats de la colonoscòpia també van ser normals. El dia 4, el pacient va començar a rebre edoxaban (60 mg/dia) per a una probable hipercoagulabilitat a causa de PTTM. El dia 5, els resultats de la biòpsia del gangli limfàtic cervical amb tinció immunohistoquímica van ser consistents amb els del càncer gàstric. Les troballes patològiques de la biòpsia pulmonar transbronquial no van ser destacables. En aquest moment, l'estat del pacient era estable sense cap canvi aparent. El dia 6, la seva dispnea va empitjorar lleument, i es va iniciar l'administració d'oxigen a 2 L/min a través d'una cànula nasal. El dia 7, després de consultar amb els gastroenteròlegs de la nostra institució, es va iniciar l'administració d'imatinib (200 mg/dia), prednisolona (30 mg/dia), i la teràpia amb tegafur/gimeracil/oteracil més oxaliplatí (SOX). El dia 8, la hipòxia del pacient va empitjorar sobtadament, i va morir. Es va realitzar una autòpsia i l'examen macroscòpic no va mostrar anormalitats a la paret gàstrica (Arxiu addicional a); tanmateix, es va detectar una limfadenopatia al voltant de l'estómac. No es va observar un tromboembolisme pulmonar macroscòpic. Es van preparar múltiples seccions seriades de tot l'estómac. Microscòpicament, es van identificar dues lesions de càncer gàstric de SRCC pur que mesuraven 15 12 mm i 8 8 mm a la regió pilòrica. Tot i que aquestes lesions es trobaven dins de la làmina pròpia, es van observar múltiples invasions limfovasculars separades de les dues lesions superficials a les capes de la submucosa a la subserosa. Es van observar múltiples metàstasis de ganglis limfàtics al voltant de l'estómac. No es van observar troballes de gastritis associada a Helicobacter pylori. A més, es van observar embòlies tumorals i cèl·lules epitelials engrossides de les petites artèries pulmonars consistents amb PTTM. També es va observar una linfangiomatosi carcinomatosa. L'examen d'òrgans diferents dels esmentats anteriorment no va mostrar cèl·lules tumorals a les vísceres o al sistema vascular. El diagnòstic final va ser PTTM en càncer gàstric ocult que no es va poder detectar en una endoscòpia superior.