Un home blanc de 37 anys es va presentar al servei d'urgències amb dolor toràcic agut i dificultat respiratòria que li provocava una reducció important de la tolerància a l'exercici. Va negar haver perdut el coneixement, haver tossit o haver tingut altres símptomes infecciosos i no tenia símptomes de trombosi venosa profunda. No tenia antecedents personals ni familiars de tromboembòlia venosa ni cap factor de risc identificable. Li havien receptat fluoxetina 60 mg un cop al dia per via oral i prometazina 25 mg a la nit per via oral per a la depressió i l'insomni i patia dolors d'esquena mecànics, però d'altra banda no tenia cap comorbiditat significativa. No era fumador, bevia alcohol dins dels límits recomanats, negava haver consumit drogues recreatives i treballava com a tècnic d'il·luminació. En l'examen, el pacient estava febril (temperatura 37.8 °C), hipòxic (saturació d'oxigen 92% en aire ambient), taquipneic (freqüència respiratòria 24 respiracions/minut), taquicàrdia (freqüència cardíaca 120 batecs/minut), i normotens (pressió arterial 132/84 mmHg). Estava alerta però semblava pàl·lid, amb sons cardíacs normals i sense murmuris. L'auscultació del tòrax era normal, i el seu abdomen es va descriure com tou i no dolorós. No hi havia anormalitats en l'examen neurològic. L'electrocardiografia (ECG) va mostrar taquicàrdia sinusal, desviació de l'eix dret, canvis isquèmics en les derivacions anteriors, i el fenomen S1Q3T3. Els resultats inicials del laboratori es presenten a la taula. No es va fer l'avaluació del dímer d, perquè suposem que la sospita clínica de TEV era prou alta per procedir directament a la imatge i al tractament empíric. El mostreig de gasos arterials en aire ambiental va revelar pO2 7.6 kPa, pCO2 7.6 kPa, concentració d'ions d'hidrogen 32 nmol/L, excés de base 0.7 mmol/L, lactat 1.36 mmol/L, i saturació d'oxigen 92%. El pacient va donar negatiu rutinàriament en la reacció en cadena de la polimerasa (PCR) per coronavirus 2 de la síndrome respiratòria aguda severa (SARS-CoV-2) durant l'admissió, i no hi va haver indicació per a altres proves microbiològiques/serològiques. Es va tractar la pacient per una presumpta embòlia pulmonar amb tinzaparina subcutània 17.000 IU/mL i es va procedir a una angiografia pulmonar per tomografia computada (CTPA). La CTPA va confirmar una embòlia pulmonar important, amb una tensió cardíaca dreta aguda associada i una dilatació del tronc pulmonar. La pacient va ser traslladada a la unitat de cures intensives per a monitoratge i va continuar el tractament amb tinzaparina. Un ecocardiograma va confirmar els resultats de la CTPA, demostrant un cor dret dilatat amb una funció ventricular dreta afectada i una regurgitació tricuspídea molt lleu. El metge en formació responsable de la seva atenció en aquell moment també va sol·licitar una tomografia computada (TC) de l'abdomen i la pelvis de manera rutinària per a detectar una possible neoplàsia. La TC de l'abdomen i la pelvis també es va documentar en el pla de tractament per dos metges consultors diferents. El mateix metge en formació va revisar el pacient 48 hores més tard i va documentar en les notes del cas en aquell moment que la guia de l'Institut Nacional per a l'Excel·lència en Salut i Atenció (NICE) de març de 2020 afirmava "no oferir més investigacions per a neoplàsia en pacients amb PE no provocada llevat que hi hagi signes o símptomes clínics rellevants". Tot i això, el pacient va procedir a fer-se una tomografia computada sense cap símptoma o signe que suggerís una neoplàsia. La justificació per a procedir a la tomografia computada no es documenta en les notes mèdiques i s'abordarà en la discussió del cas. CT va revelar un trombe extens que s'estenia des de la vena ilíaca externa esquerra proximal fins a la vena ilíaca comuna esquerra i al llarg de la vena cava inferior (IVC) fins al nivell de les venes renals. L'informe també va observar alguns nòduls paraaòrtics prominents al nivell de les venes renals i va suggerir que podrien ser reactius. Els òrgans abdominals sòlids semblaven normals, i es va observar un petit vessament pleural del costat esquerre. A causa d'una limfadenopatia inexplicada, un clínic astut va aconsellar un examen testicular. El pacient no s'autoexaminava regularment però va negar símptomes testiculars. L'examen clínic no va ser destacable, però va procedir a un examen d'ultrasò independentment. L'ultrasò va mostrar diverses lesions hipoecoiques i heterogènies identificades dins del testicle dret, la més gran mesurava 1,7 cm. Hi havia una mica de vascularitat dins d'aquestes lesions amb aparences suggestives de malignitat testicular. El testicle, tanmateix, semblava normal en mida, la qual cosa donaria suport a les troballes de l'examen clínic. Després de parlar-ne amb el servei d'urologia local, es va fer una anàlisi de marcadors tumorals, que va revelar lactat deshidrogenasa (LDH) elevada a 449 U/L (rang de referència 0-250 U/L) amb beta gonadotropina coriònica humana (hCG) i alfa fetoproteïna (AFP) dins del rang normal. El diagnòstic diferencial era càncer testicular metastàtic d'origen de cèl·lula germinal o limfoma. Es requeriria un diagnòstic de teixit per confirmar el diagnòstic i guiar el tractament; tanmateix, l'orquidectomia es va complicar per la necessitat d'anticoagulació en el context d'una malaltia tromboembòlica significativa. Després d'una discussió multidisciplinària, el pacient va ser donat d'alta per continuar el tractament anticoagulant amb tinzaparina amb un pla per a una orquidectomia retardada després de la reducció de la càrrega de coàguls. Per consell del servei d'hematologia, es va canviar la tinzaparina per l'enoxaparina subcutània a causa dels nivells anti-Xa subterapèutics després de l'alta. La dosi es va ajustar en diverses ocasions; en el moment d'escriure això, el pacient continua amb l'enoxaparina 140 mg dues vegades al dia. Altres medicaments administrats van ser el co-codamol 30/500 per via oral quan era necessari per al tractament del dolor, l'alopurinol 300 mg una vegada al dia per via oral per reduir el risc de síndrome de lisi tumoral espontani, i els medicaments del pacient abans de l'admissió: fluoxetina 60 mg una vegada al dia per via oral i prometazina 25 mg una vegada al dia per via oral, tots els quals es van continuar a llarg termini. La durada de l'anticoagulació encara no s'havia determinat en el moment de l'alta, pendent del tractament del càncer i el seguiment en el moment oportú. Malauradament, la repetició de les imatges 20 dies després de la presentació va mostrar la progressió del trombe de la IVC i defectes persistents d'ompliment de l'artèria pulmonar, corresponents a l'embòlia pulmonar. Es va realitzar la inserció del filtre de la IVC per facilitar l'orquidectomia dreta, que va revelar un seminoma de 35 mm amb invasió del rete testis i del teixit tou hilar. L'orquidectomia es va complicar amb un hematoma escrotal, que es va evacuar quirúrgicament. Una nova tomografia computada va mostrar que l'adenopatia aortocaval havia augmentat de volum des de les tomografies anteriors. Després d'una discussió multidisciplinària, la malaltia del pacient es va classificar com a seminoma en estadi 2A i es va prendre la decisió de procedir a una radioteràpia adjuvant (30 Gray en 15 fraccions), que es va completar el desembre de 2020. Menys d'un mes després, es va repetir la tomografia computada abdominal per avaluar la càrrega de trombes abans de l'extracció del filtre IVC. Malauradament, això va mostrar múltiples metàstasis pulmonars i hepàtiques. Es va prendre la decisió de procedir amb la quimioteràpia amb bleomicina, etopòsid i platí (cisplatí) (BEP), de la qual el pacient va completar quatre cicles l'abril de 2021. La repetició de la tomografia computada va mostrar una bona resposta a la quimioteràpia, i el pacient es troba bé. Continua amb l'anticoagulació terapèutica amb enoxaparina i espera la revisió especialitzada per part dels serveis d'hematologia per determinar la durada del tractament.