Un nen de 12 mesos prèviament sa va anar a l'hospital amb una paràlisi del nervi dret set dies després de les seves vacunes rutinàries de 12 mesos: xarampió, galteres, rubèola (MMR) (Priorix®, GSK) i Haemophilus influenzae tipus b (Hib) - Hepatitis B (Comvax®, Merck). Es trobava bé durant els primers quatre dies després de la vacunació, però després els seus avis van notar que tenia un "estrabisme" i semblava letàrgic. Va anar a l'hospital el setè dia després de la vacunació a causa de les preocupacions persistents sobre els seus moviments oculars inusuals. Dos mesos abans havia rebut la seva segona dosi de vacunació de reforç de la vacuna conjugada pneumocòccica 7-valent (Prevenar®, Wyeth Vaccines) i la vacuna conjugada meningocòccica del grup C (Meningitec®, Wyeth Vaccines). No havia experimentat esdeveniments adversos de cap de les seves vacunacions anteriors, que estaven al dia per a la seva edat en el calendari del Programa Nacional d'Immunització Australià rutinari []. Tenia un historial previ de part d'emergència a les 36 setmanes de gestació per cesària per a una transfusió de bessons després d'un embaràs de bessons concebut per fecundació in vitro. No hi va haver problemes neonatals significatius i tenia l'edat de desenvolupament adequada. En el moment de l'admissió, no tenia febre, la tensió arterial era de 117/59, el pols de 120/min, la freqüència respiratòria de 30/min i la saturació d'oxigen del 95%. No tenia antecedents de malaltia viral prèvia ni de prodrom i no va desenvolupar símptomes durant l'admissió. L'avaluació posterior per un neuròleg pediàtric i un oftalmòleg va confirmar una paràlisi aïllada del nervi 6è dret, sense evidència d'asimetria facial. Tenia una lleu plagiocefàlia, amb una circumferència del cap de 46,5 cm (50è percentil). No hi havia evidència de ptosis i l'examen fundoscòpic bilateral era normal. Les anàlisis de sang inicials van incloure un examen de sang complet normal (Hb 128 g/L; plaquetes 284 x109/L; leucòcits 11.1 x 109/L i electròlits normals, proves de funció hepàtica, creatina cinasa (CK) i nivells de calci en el sèrum. La velocitat de sedimentació globular (ESR) era normal (3 mm/hr). La neuroimatge amb ressonància magnètica (MRI) i angiografia (MRA) del cervell no va demostrar cap anormalitat intracranial. L'examen del líquid cefaloraquidi (LCR) no va revelar glòbuls blancs, 89 glòbuls vermells x106/L, proteïnes de 0.19 g/L (0.20-0.40), glucosa de 2.8 mmol/L (2.8-4.0) i lactat d'1.2 mmol/L. El nivell de glucosa a la sang aleatòria va ser de 6.0 mmol/L. No hi va haver creixement en els cultius del LCR. La pressió d'obertura del LCR va ser de 31 cm LCR, però això es va obtenir en el tercer intent d'una punció lumbar en un nen que cridava, i la pressió era, per tant, probablement elevada de manera artificial. Els anticossos del receptor d'acetilcolina van ser negatius (0.2 nmol/L). Els diagnòstics diferencials amb aquesta presentació van incloure una paràlisi del nervi 6è post viral, paràlisi idiopàtica del nervi cranial, miastènia gravis i hipertensió intracranial benigna. Inicialment es va provar amb piridostigmina (Mestinon® Valeant) 5 mg tres vegades al dia. Això es va incrementar posteriorment a 10 mg tres vegades al dia, però sense cap canvi en els signes clínics es va aturar. La paràlisi del nervi 6è va persistir una setmana després de la vacunació, però es va resoldre completament de manera espontània durant les següents sis setmanes, amb resolució confirmada en el seguiment oftalmològic. El nen va tornar a presentar-se amb 20 mesos amb un episodi recurrent de paràlisi del nervi 6è dret. En aquesta ocasió va començar després d'una vacunació amb virus vius diferent - Varicella (Varivax® Merck) administrada quatre setmanes abans. De nou, no hi va haver pròdrom viral i d'altra banda estava alerta i bé. Es va presentar amb símptomes idèntics d'estrabisme i va ser portat a l'hospital per a una avaluació cinc setmanes després de la immunització. Un nou examen per un oftalmòleg i un neuròleg pediàtric va confirmar de nou una paràlisi aïllada del nervi 6è sense evidència de papiledema. No tenia febre i era hemodinàmicament estable. La paràlisi del nervi va empitjorar durant els dos dies posteriors, després va millorar significativament durant els següents 7-10 dies i es va resoldre completament a les 5 setmanes, ara un total de 9 setmanes després de la immunització. En aquesta presentació, no va tenir cap neuroimatge, anàlisi del LCR o repetides investigacions de sang. En els següents 12 mesos, el nen va tolerar nombroses infeccions virals sense que es repetís l'estrabisme o qualsevol altre símptoma neurològic. Es va sotmetre a revisions oftalmològiques periòdiques sense que es detectés cap anormalitat. Un seguiment amb neurologia pediàtrica als dos anys va confirmar un examen normal, amb totes les fites de desenvolupament adequades assolides. Després d'una discussió detallada amb la família, es va aconsellar no administrar més vacunes atenuades vives, tot i que el calendari d'immunització rutinari australià inclou una vacuna MMR (2a dosi) als 4 anys d'edat []. El motiu principal d'aquest consell va ser que no s'havia informat de casos recurrents anteriors en la literatura científica i, per tant, es desconeixia la seguretat de més vacunes atenuades vives en aquest context.