Una pacient de 58 anys va ser ingressada en un hospital local amb una inflor abdominal, dolor al quadrant superior dret, sorolls, dispnea, intolerància a l'esforç i una formació d'edema difús. La pacient no tenia antecedents d'abús d'alcohol, però sí una història de cirurgia de quist ovàric i múltiples embarassos. L'examen físic va revelar un gran volum d'ascites. L'ecocardiografia va mostrar cardiomegàlia i signes d'insuficiència cardíaca d'alt rendiment. L'ecografia (US) i la tomografia computada (CT) van demostrar un gran APF entre l'artèria hepàtica esquerra i l'artèria gàstrica esquerra que drenava a la vena porta esquerra, provocant la formació d'un aneurisma gegant. L'examen físic i de laboratori va ser el següent: la freqüència del pols era de 80 batecs/min i la pressió arterial era de 160/90 mmHg, sense signes d'icterícia. Les proves de la funció hepàtica estaven dins dels límits normals. El nivell de creatinina sèrica era de 2,5 mg/dl (rang normal 0,5-1,1 mg/dl). Els marcadors virals d'hepatitis van ser negatius per a VHB, VHC i VIH. L'examen US va demostrar ascites massives, macrolobulació del contorn hepàtic que demostrava malaltia hepàtica crònica, esplenomegàlia (16 cm) i grans estructures tubulars al lòbul esquerre del fetge. L'ecografia Doppler Color (CDUS) va mostrar fístules arteriovenoses directes entre l'artèria hepàtica esquerra dilatada i la vena porta esquerra. Hi havia un gegant saccular aneurysm (130x90mm) originat de la vena porta esquerra. La vena porta dreta també estava dilatada i la vena porta principal mostrava la direcció del flux hepatopedal. La tomografia computada trifàsica va confirmar els resultats de l'US i del RDUS. Inicialment es va realitzar una angiografia celíaca de diagnòstic. L'artèria celíaca es va cateteritzar selectivament amb un catèter 5F Simmons 1 (Terumo, Leuven, Bèlgica). L'angiografia va mostrar la fístula directa entre l'artèria hepàtica esquerra i la vena porta esquerra a través d'una finestra única i gran. El cateterisme selectiu de l'artèria hepàtica esquerra no es va poder realitzar malgrat tots els intents a causa de la tortuositat i angulació severes de l'artèria celíaca i l'artèria hepàtica comuna. Es va col·locar un catèter 8F al quadrant inferior dret de la cavitat peritoneal i es va drenar un total de 24.000 cc (6000 cc/d) de fluid ascític abans de la següent sessió. A la següent sessió es va planificar una punció transhepàtica percutània guiada per US de l'artèria hepàtica esquerra. Es va descartar l'opció d'accés portal venós transhepàtic a causa de la dilatació aneurismàtica de la vena porta, el risc de migració AVP era relativament alt. En un primer pas, es va realitzar un cateterisme de l'artèria celíaca i es van obtenir angiogrames de referència. L'examen Doppler va demostrar que la vena porta mostrava una dilatació aneurismàtica (33 mm) i un curs tortuós immediatament després de la localització de la fístula. L'artèria hepàtica mostrava un curs recte i un diàmetre més petit (17 mm). Es va aconseguir l'accés arterial sota guia US amb el sistema d'introducció AccuStick II (Boston Scientific, Marlborough, EUA). Després de la punció arterial amb l'agulla 21G es va fer avançar un fil guia de 0.018″. El sistema es va ampliar per intercanviar el fil guia de 0.035″ i es va fer avançar la beina d'introducció 7F (Boston Scientific, Marlborough, EUA) a l'artèria hepàtica. Després de comprovar els angiogrames de referència, es va desplegar un tap vascular Amplatzer II (AVP II) (AGA Medical Corporation, Plymouth, MN, EUA) de 22x18 mm a través de la beina vascular a l'artèria hepàtica proximal a la localització de la fístula. Es va fer una embolització amb espiral per a l'oclusió completa del sac residual i del tracte d'accés amb espires d'espiral de 10x14 mm i 10x30 mm (Boston Scientific, Marlborough, EUA). Les imatges d'angiografia de finalització van demostrar el cessament complet del flux a través de la fístula. L'US va mostrar una trombosi immediata al segment de la vena porta de drenatge i al sac aneurismàtic distal a la localització de la fístula. L'estat de la pacient era estable durant el període postoperatiu. Les proves de la funció hepàtica no van mostrar anormalitats, i el nivell de creatinina sèrica va disminuir dràsticament. Les proves de laboratori de seguiment del primer mes van ser normals i la tomografia computada va mostrar el cessament complet del flux i no es va observar ompliment de l'aneurisma. La pacient es troba ara en el seguiment del mes 9, està lliure de símptomes, les seves proves de sang estan dins del rang normal. Les proves RDUS i CTA van mostrar un sac aneurismàtic totalment trombositzat i es va preservar el flux portal.