Un home de 55 anys, bevedor social i oficial tècnic de professió, es va presentar a l'Hospital Universitari de Peradeniya (THP) a la Província Central de Sri Lanka amb un historial de cefalea, alteració gradual del nivell de consciència (LOC) i canvis de comportament de 3 setmanes de durada. Pel que sembla, estava bé 7 setmanes abans i va experimentar cefalea, desmai i vòmits a les 2 de la matinada mentre feia un torn de nit al seu lloc de treball. Després que el pacient va perdre el coneixement i va deixar de respondre. L'endemà al matí, altres treballadors que van venir per al torn del matí el van trobar somnolent i poc reactiu i el van portar a l'hospital més proper després de 6 hores de símptomes inicials. En el moment de l'admissió, la seva escala de coma de Glasgow (GCS) era de 9/15 i no hi havia signes neurològics focals. Estava hemodinàmicament estable i l'examen respiratori era normal amb un pulsioxímetre normal. Va continuar vomitant i tenia diarrea durant les següents 48 hores. El recompte sanguini complet, la velocitat de sedimentació globular (ESR), la proteïna C reactiva (CRP), els perfils hepàtic i renal eren normals. Es va tractar amb 6 L d'oxigen a través d'una màscara facial i es va gestionar com una intoxicació alimentària. Es va anar recuperant gradualment i va ser donat d'alta el 4t dia d'admissió i estava totalment normal en el moment de l'alta. Després de l'alta, va ser asimptomàtic i va fer les seves activitats diàries amb normalitat. Després d'un mes d'episodis inicials, va desenvolupar una reducció de l'autocura, manca d'interès en la feina que li interessava abans de la malaltia. Li va ser difícil treballar com a tècnic, a causa de la manca d'energia, letargia, manca de concentració i memòria reduïda. Es va mostrar retret de vegades i va ser menys comunicatiu. Va acceptar un son pobre i tenia un estat d'ànim baix. El seu estat es va deteriorar durant les següents 2 setmanes i va desenvolupar episòdicament una parla inadequada, confusió, rigidesa generalitzada del cos i incontinència urinària i fecal. No va poder identificar els membres de la seva família i va desenvolupar un nivell reduït de consciència. Va ser admès al THP 7 setmanes després de l'episodi inicial. En l'admissió al THP, estava estable hemodinàmicament amb una pressió arterial de 140/90. En l'examen neurològic, estava somnolent amb un GCS de 11/12 (E3, V3, M5). Les pupil·les eren de mida normal i reaccionaven bé a la llum, tots dos fons oculars eren normals, i tots els nervis cranials eren normals. Tenia rigidesa generalitzada amb hiperreflèxia i resposta extensor plantar bilateral. Va desenvolupar gradualment una cara semblant a una màscara, signe de glabella positiu i reflexos primitius (reflex de prensió). L'examen de l'estat mental (MMSE) no es va poder fer a causa del seu estat dement. El recompte sanguini complet, l'anàlisi de sang, l'ESR, la CRP, els nivells de magnesi i calci en el sèrum, els perfils hepàtics i renals eren normals (Taula). Tenia un electrocardiograma normal amb un ecocardiograma 2D normal i troponina I negativa. El seu EEG va mostrar un alentiment generalitzat de fons amb ones d'alta amplitud multifocals i ones delta que suggerien una disfunció cerebral greu sense descàrregues epileptiformes. La tomografia computada (TC) cerebral sense contrast va mostrar una matèria blanca cerebral prominent amb els solcs subcorticals esborrats amb una demarcació gris-blanc preservada i un sistema ventricular normal sense evidència d'hemorràgia intracerebral. El seu fluid cerebroespinal (CSF) era normal i el CSF era negatiu tant per a estudis bacteriològics (microscòpia òptica i cultiu) com virològics (HSV/Enterovirus/Flavivirus). El cervell va mostrar una difusió de senyal d'alta intensitat difusa que implicava la matèria blanca subcortical, el globus pàl·lid en les imatges de FLAIR i T2W. Aquestes àrees van mostrar senyals alts en les imatges DWI sense canvis significatius apreciables en el mapa ADC. No es va apreciar cap millora de contrast anormal en les àrees anteriors. La resta del cervell, el sistema ventricular, el tronc encefàlic i el cerebel eren normals. Mentre s'investigava aquest pacient (cas índex) es va saber que una altra persona (cas 2n), que va fer un torn de nit amb el pacient i va dormir a la mateixa habitació, també va ser ingressat amb el pacient al mateix hospital local amb l'episodi inicial. (cas 2n) també va experimentar vòmits, diarrea, debilitat i marxa inestable, però no va canviar el seu estat sensorial. En l'admissió a l'hospital local (cas 2n) la seva marxa inestable va millorar i va tenir vòmits i pocs episodis més de diarrea. Estava completament normal l'endemà i va ser donat d'alta de l'hospital amb un diagnòstic d'intoxicació alimentària. Des de llavors ha estat asimptomàtic. Una investigació posterior va revelar que s'havia produït un altre incident al mateix lloc dues setmanes després de l'incident inicial quan 8 treballadors que venien de la seva oficina principal (Colombo) van dormir a la mateixa habitació i tots van emmalaltir després d'haver-hi estat durant unes 3 hores. Els símptomes més comuns eren mal de cap i marejos, que van experimentar els 8 treballadors. Sis d'ells tenien una marxa inestable i quatre d'ells van caure a terra quan van intentar caminar. Cinc d'ells van experimentar letargia i nàusees i dos van vomitar. Tres pacients van perdre el coneixement i la durada de la pèrdua de consciència (LOC) va ser de menys de 5 minuts en dos d'ells i d'uns 20 minuts en l'altre. Tot i així, va ser impossible que els altres recordessin l'atac associat, un va tenir incontinència urinària i fecal en el moment de la pèrdua de consciència. Tres persones van tenir diarrea i dues van experimentar una sensació de cremor a la gola. Tots van ser evacuats i dos es van recuperar totalment en 30 minuts. Dos més es van recuperar en dues hores. Dos pacients de tres que van desenvolupar LOC es van tornar asimptomàtics després de 12 h i van ser tractats amb oxigen a la màscara de la cara i altres cures de suport al mateix hospital local. Tots els símptomes excepte el mal de cap que va experimentar la persona que va tenir una pèrdua de consciència d'uns 20 minuts es van resoldre després de 24 h i el seu mal de cap va durar 3 dies. El pacient restant va tenir mal de cap durant 3 dies tot i que els seus símptomes inicials van ser lleus. Tots van ser donats d'alta del mateix hospital local la mateixa tarda. Després d'aquest incident, les autoritats van examinar el lloc de treball i van trobar un generador de gasolina recentment instal·lat al terra de l'edifici de dues plantes on dormien totes les víctimes (pacients). Es va descobrir que el generador funcionava malament i emetia monòxid de carboni quan estava en marxa. En ambdós incidents hi va haver una apagada que va requerir que l'energia fos generada per aquest generador. Posteriorment, vam rastrejar totes les víctimes exposades i les vam examinar, inclosa la persona que va desenvolupar símptomes en el cas inicial amb el nostre pacient (cas índex), després de 8 setmanes de l'exposició inicial. Totes eren neurològicament normals i totes tenien un escaneig cerebral MRI normal. En funció de l'historial disponible, l'examen, l'epidemiologia de la incidència i els resultats de l'escaneig cerebral MRI, es va fer el diagnòstic de seqüeles neuropsiquiàtriques retardades induïdes per monòxid de carboni. Se li va oferir tractament de suport. Es va iniciar amb Sinemet (carbidopa levodopa) fins a la màxima dosi sense benefici terapèutic clar. També es va provar la dexametasona sense efecte evident. Es va deteriorar gradualment durant les següents dues setmanes, va exhibir moviments atetoides dels peus i les mans i va entrar en un estat mut acinètic rígid. No va poder respondre a cap estimulació i fins i tot va mostrar una postura decorticada. La seva malaltia es va complicar amb pneumònia per aspiració i va morir gairebé tres setmanes després de l'admissió. L'examen post mortem va mostrar evidència de pneumònia principalment al pulmó dret i hemorràgies punctiformes a la matèria blanca subcortical del cervell. Els exàmens histològics de tots els òrgans van ser normals, inclòs el cervell. Tots els altres que tenien un historial d'exposició van ser seguits durant 1 any i van ser totalment asimptomàtics després d'un any de la incidència inicial.