Un home de 49 anys que havia experimentat febre i calfreds durant mig dia va ser admès a l'Hospital del Comtat de Shanglin a la província de Guangxi, Xina, el 19 de desembre de 2016. Va mostrar símptomes addicionals incloent mal de cap, dolors corporals i tos (Taula). En preguntar-li sobre l'historial de viatge, va informar al metge que havia passat un any i tres mesos a Ghana (8/15/2015-11/10/2016) i va tornar a casa fa 39 dies. Va explicar que durant la seva estada a Ghana, havia experimentat dos episodis de malària (espècie desconeguda); el seu últim episodi de malària va ser fa aproximadament mig any i en ambdues ocasions es va auto-tractar amb medicaments d'artemisinina. En el moment de l'admissió, pesava 70,2 kg, la seva temperatura axil·lar era de 38,0 °C, i la seva freqüència cardíaca, pressió arterial i taxa respiratòria eren de 92 batecs/min, 91/60 mmHg i 20 respiracions/min, respectivament. Amb el seu recent historial de viatge, es va extreure sang venosa per a anàlisis de hematologia general i química sanguínia, i es va usar una gota de la sang per fer un frotis fi per al diagnòstic de malària per microscòpia. L'examen microscòpic del frotis de sang tenyit amb Giemsa va revelar paràsits P. vivax. Les proves de sang van mostrar un augment de glòbuls blancs (14,25 × 109/L; rang de referència 4–10 × 109), relació de neutròfils (85,0%; 43–76%), i proteïna C reactiva (142,29 mg/L). Estava conscient i orientat en el temps, el lloc i la persona. No estava deshidratat, pàl·lid ni en dificultat respiratòria. Com que no tenia cap símptoma greu, se li va diagnosticar un cas de malària vivax sense complicacions. Va passar tres dies a l'hospital del comtat i va rebre tres dies de teràpia oral amb CQ (un total de 1550 mg). Per ajudar a resoldre els símptomes més ràpidament, també va rebre injeccions intravenoses d'artesunat (dosi total de 420 mg, dosi inicial de 120 mg, posteriorment dividida en cinc vegades de 60 mg amb un interval de 12 h). Mentrestant, després de confirmar que era normal per G6PD, es va iniciar un tractament de 8 dies amb PQ (22,5 mg/dia). La febre es va resoldre en un dia i la parasitemia es va resoldre en dos dies. El pacient va ser donat d'alta el quart dia amb instruccions per a visites de seguiment si els símptomes reapareixen. L'administració dels cinc dies restants de PQ va ser directament observada per personal del Centre per al Control de Malalties (CDC) local per garantir el compliment. El segon atac de paroxisme febril va ocórrer 58 dies després, el 15 de febrer de 2017, i va ser admès de nou a l'hospital del comtat amb símptomes similars als del primer atac i se li va diagnosticar malària P. vivax per microscòpia (Taula). El pacient no havia sortit de la província de Guanxi durant els 58 dies entre aquests dos atacs. Va ser hospitalitzat durant sis dies i va ser tractat amb la mateixa combinació CQ/PQ, juntament amb onze injeccions IV d'artesunat (dosi total de 660 mg en un interval de 12 h). Com que el metge no estava segur de si aquesta reaparició era deguda a la resistència a la cloroquina o a una potencial infecció mixta amb P. falciparum, en l'alta se li van donar tres dies addicionals de teràpia de combinació basada en artemisinina (ACT), artesunat-amodiaquina, que té un fàrmac aminoquinolina diferent. Tant l'ACT com la PQ es van administrar com a DOT per personal local del CDC. Cent tretze dies després, el 8 de juny de 2017, va patir un tercer atac de P. vivax confirmat i va ser hospitalitzat a l'hospital del comtat durant sis dies. Va rebre la mateixa teràpia que per al segon atac, incloent-hi DOT de 8 dies de PQ. A casa, va ser tractat amb tres dies d'un ACT diferent, dihidroartemisinina-piperaquine. 88 dies després, el 4 de setembre de 2017, va patir un quart atac de malària vivax confirmat. Aquest cop no va ser hospitalitzat, però se li va prescriure el mateix règim CQ/PQ juntament amb tres dies de teràpia oral de dihidroartemisinina-piperaquine. Tots els tractaments es van prendre a casa i van ser supervisats pel personal local del CDC. Tot i que després de tornar de Ghana, aquest pacient va viure tot el temps en una zona lliure de malària, va tenir el cinquè atac de malària vivax 232 dies després, el 24 d'abril de 2018, 491 dies després del primer atac. Va ser ingressat a l'hospital del comtat durant tres dies i va rebre una injecció IV d'artesunat sis vegades amb un interval de 12 h (120 mg en les tres primeres injeccions i 60 mg en les tres següents). No es va prescriure PQ perquè es va considerar que no era efectiu. En lloc d'això, va ser tractat amb azitromicina (500 mg/dia) durant set dies. En el moment de l'entrevista, havia romàs sa durant 330 dies després d'aquest últim episodi de malària vivax. Es va recollir sang venosa en el moment del diagnòstic en el primer, segon, tercer i cinquè atac. Es van fer servir mostres de sang per a diagnòstic molecular i genotipificació al laboratori de la Universitat Mèdica de Kunming. Per a cada mostra, es va extreure ADN total de 0,2 ml de sang venosa usant el kit de preparació de motlles per a PCR High Pure (Roche, Suïssa) seguint les instruccions del fabricant i es va eluir en 100 ul d'aigua. Es van identificar les espècies de Plasmodium mitjançant PCR anidada que es va dirigir als gens de l'ARN ribosòmic 18S usant els primers específics de gènere i específics d'espècie per a P. falciparum, P. vivax, P. malariae i P. ovale []. Els resultats de la PCR van mostrar que totes les mostres eren positives només per a P. vivax (dades no mostrades). Per a determinar si les recaigudes eren causades per diferents soques de paràsits, vam genotipar el polimòrfic P. vivax merozoite surface protein (PvMSP) 3α gene mitjançant els mètodes de PCR anidada i polimorfisme de longitud de fragments de restricció (PCR/RFLP) descrits anteriorment []. La PCR de PvMSP3α per si sola va detectar una mida de banda similar per als tres primers atacs, però el producte de PCR del cinquè atac era més petit. La digestió de PvMSP3α per HhaI va mostrar els mateixos patrons de restricció per als tres primers atacs, mentre que el cinquè atac era clarament diferent, suggerint que els tres primers atacs probablement eren deguts a la mateixa soca de paràsits, mentre que l'últim atac era d'una soca de paràsits diferent. Com que l'eficàcia de PQ per a la curació radical de la malària vivax està influenciada per l'activitat CYP2D6 de l'hoste, volíem determinar si el fracàs de PQ en aquest cas podria estar relacionat amb els genotips CYP2D6 que suggereixen un metabolitzador pobre de PQ. Els polimorfismes d'un sol nucleòtid (SNP) en CYP2D6 es van determinar mitjançant l'amplificació per PCR de la regió de codificació de CYP2D6 de longitud completa utilitzant un enzim d'alta fidelitat i la seqüenciació dels productes de PCR, similar a un mètode descrit anteriorment []. Es va realitzar una PCR en temps real per a determinar el nombre de còpies del gen CYP2D6 utilitzant un mètode descrit anteriorment [], i el resultat va mostrar que el gen CYP2D6 en aquest pacient era una còpia única.