El pacient era un japonès de 79 anys que vivia al sud-oest del Japó. Feia 4 anys que estava en hemodiàlisi a causa d'una nefropatia diabètica en fase terminal. Havia estat treballant en un bosc de bambú al voltant de casa seva durant 4 dies just abans de l'ingrés (dia − 4 a dia − 1). El dia − 1 va tenir marejos i l'endemà va visitar una clínica local (dia 0). Una anàlisi de sang va mostrar trombocitopènia [recompte de plaquetes de 71.000/μL (rang normal 158.000-348.000/μL)] i enzims hepàtics elevats [aspartat transaminasa de 287 U/L (rang normal 13-30 U/L) i alanina transaminasa de 139 U/L (rang normal 10-42 U/L)]. Es va produir una alteració de la consciència i va ser derivat i ingressat a l'Hospital Universitari de Nagasaki el mateix dia (dia 0). En el moment de l'admissió (dia 0), el pacient va mostrar somnolència amb una escala de coma de Japó de II-20 i una escala de coma de Glasgow de 14/15 (E3V5M6). Tenia una temperatura corporal de 38,4ºC, una pressió arterial de 141/75 mmHg, una freqüència de pols de 84 batecs/min i una freqüència respiratòria de 16 respiracions/min. La saturació d'oxigen era del 92% amb aire ambiental. Es va trobar una paparra inflada per la succió de sang a la superfície del precordi dret. Es van trobar ganglis limfàtics cervicals i inguinals palpables al costat dret. Tenia múltiples punts vermells no elevats a la cuixa esquerra i eritema associat a exfoliació a l'engonal d'ambdós costats. L'examen del tòrax/abdomen no va revelar cap troballa anormal. La rigidesa del coll no era evident. Els resultats de les anàlisis de sang de la primera visita es mostren a l'arxiu addicional. L'hematologia va mostrar pancitopènia, amb un recompte de glòbuls blancs de 1800/μL (rang normal 3300-8600/μL), hemoglobina de 10.9 g/dL (rang normal 13.7-16.8 g/dL), i recompte de plaquetes de 52,000/μL. Les anàlisis bioquímiques van mostrar elevació dels enzims hepàtics [aspartat transaminasa de 347 U/L, alanina transaminasa de 151 U/L, gamma glutamiltransferasa de 109 U/L (rang normal 13-64 U/L), i lactat deshidrogenasa de 878 U/L (rang normal 124-222 U/L)]. Els nivells sèrics de ferritina i receptor d'interleucina-2 soluble eren de 2627 ng/mL (rang normal 40-465 ng/mL) i 2135 U/mL (rang normal 127-582 U/mL), respectivament. Es va observar hemofagocitosi en aspirat de medul·la òssia. La cultura sanguínia no va revelar microorganismes. Es va observar limfadenopatia axil·lar dreta en una radiografia de tòrax i abdomen/tomografia computada (TC) amb contrast. No hi va haver troballes particularment anormals en una tomografia computada de cap sense contrast, electrocardiograma o ecocardiografia. En el moment de l'admissió (dia 0), els diagnòstics diferencials incloïen la SFTS i les infeccions per rickettsies. D'acord amb el tractament per a les infeccions per rickettsies greus, vam iniciar la infusió de minociclina (200 mg/dia) i levofloxacina (500 mg/dia) combinades amb transfusió de plaquetes i l'administració de trombomodulina humana recombinant (8320 U/dia). Es va administrar immunoglobulina intravenosa com a teràpia adjunta. El dia 1, la inconsciència va progressar ràpidament i es va produir un atac convulsiu generalitzat amb insuficiència respiratòria. La respiració es va recolzar amb ventilació mecànica i es va iniciar un tractament sistèmic, incloent-hi l'hemodiafiltració contínua, en una unitat de cures intensives. L'administració de meropenem (3 g/dia) també es va iniciar. El dia 2, un assaig de reacció en cadena de la polimerasa de transcripció inversa quantitativa en temps real (qRT-PCR) per a la SFTSV, que es va realitzar com es va descriure anteriorment [], va ser positiu (5.97 log10 còpies/mL) en el sèrum. A més, la qRT-PCR per a la paparra que havia picat el pacient va ser positiva (vegeu el fitxer addicional). No es va detectar cap rickettsia, incloent-hi Orientia tsutsugamushi i Rickettsia japonica, mitjançant la PCR dúplex en temps real [] utilitzant mostres de sang i d'escara. Administrem 200 mg/dia d'hidrocortisona a partir del dia 2 considerant la possibilitat d'insuficiència adrenal relativa. Els nivells d'enzims hepàtics van augmentar significativament el dia 4, i es va interrompre la minociclina, la levofloxacina i les preparacions d'immunoglobulina. Com que els nivells de β-D glucan van augmentar a 131,1 pg/mL (assaig MK-II; valor de tall negativa < 20 pg/mL) i tant l'antigen sèric d'Aspergillus com el de Candida van ser positius amb un valor de 4,6 per a l'antigen d'Aspergillus (valor de tall negativa < 0,5), es va substituir el catèter venós central i es va iniciar un tractament presumptiu amb caspofungina 70 mg/dia. Després d'això, l'antigen sèric de Cryptococcus va ser positiu (títol; 1:1), i considerant la possibilitat de trichosporonosis, es va afegir voriconazol 280 mg/dia al règim de tractament. El dia 5, el nivell sèric de SFTSV-RNA va assolir un màxim (9,31 log10 còpies/mL) i després va disminuir. El dia 6, va aparèixer una melena severa. L'endoscòpia gastrointestinal inferior va mostrar femta mucosa i sanguinolenta, edema intestinal i hemorràgia rectal severa. Un cultiu de femta va detectar Candida glabrata. El dia 8, els nivells de β-D glucan van augmentar encara més a 425,5 pg/mL, i un cultiu de sang va detectar Candida glabrata; per tant, vam considerar que es va produir una translocació bacteriana des de l'intestí. Caspofungina i voriconazol es van canviar a amfotericina B liposomal 250 mg/dia, i es va canviar meropenem a la teràpia combinada amb piperacilina/tazobactam i vancomicina. Els nivells d'enzims hepàtics van assolir un màxim el dia 8, després del qual van tendir a disminuir. Després del dia 12, la transfusió de plaquetes es va fer innecessària. Com que la consciència alterada va continuar fins i tot després de la interrupció del sedant, es va sospitar encefalopatia. Es va realitzar una punció lumbar el dia 13, i es va obtenir el LCR. La qRT-PCR del LCR per detectar SFTSV va ser positiva amb un valor de 4,10 log10 còpies/mL. El dia 16, el nivell sèric de SFTSV-RNA va disminuir per sota del nivell detectable. El dia 31, el pacient va ser donat d'alta de la unitat de cures intensives, i el nivell de consciència va millorar aproximadament un mes després de l'inici de la malaltia. Hi va haver un gangli limfàtic axil·lar dret inflat en el primer examen, que va romandre inflat després que els virus van desaparèixer de la sang. No obstant això, no vam poder jutjar si el SFTSV va romandre en el gangli limfàtic perquè no vam realitzar una biòpsia del gangli limfàtic. Tot i que una tomografia computada del tòrax en el moment de l'ingrés no va mostrar troballes clares de pneumònia, es van trobar ombres infiltratives a la zona basal d'ambdós pulmons en una tomografia computada del tòrax el dia 9. En el fluid de rentat broncoalveolar (FBA) obtingut el dia 21, els neutròfils eren predominants a la fracció cel·lular, però no es van detectar tipus generals de bacteris, probablement perquè ja s'havien administrat antimicrobians d'ampli espectre. Tot i això, es va detectar antigen de Cryptococcus (títol; 1:2), antigen d'Aspergillus (valor de 8,6) i SFTSV-RNA (2,51 log10 còpies/mL), i es va cultivar Aspergillus niger a partir del FBA. Per tant, vam especular que la pneumònia fúngica va ser induïda per una immunosupressió transitòria causada per la infecció per SFTSV i la contínua administració d'amfotericina B liposomal. Una tomografia computada del tòrax el dia 30 va mostrar que les ombres infiltratives es van organitzar en general. Es va interrompre l'administració d'amfotericina B liposomal i de tazobactam/piperacillin els dies 37 i 42, respectivament. Es va mantenir una lleugera opacitat de vidre esmerilat, però les ombres infiltratives van millorar el dia 51. Tot i que els nivells de β-D glucan es van mantenir elevats i l'antigen d'Aspergillus va ser persistentment positiu, no hi va haver recaiguda d'aspergil·losi o candidèmia. Es va detectar persistentment SFTSV-RNA en l'esput fins al dia 71 malgrat la seva desaparició a la sang el dia 16. Després de confirmar que el SFTSV-RNA es va tornar negatiu en l'esput el dia 127, vam deixar de fer precaucions d'aïllament per gotetes en el pacient.