Una noia de 15 anys prèviament sana va presentar canvis de comportament amb parla incoherent, inquietud, ansietat, i va expressar la sensació de que "tot m'està passant a mi" després d'haver assistit a un retir espiritual de dos dies. Una setmana abans de la presentació dels símptomes psiquiàtrics, havia tingut símptomes comuns de refredat sense febre. El segon dia de la presentació dels símptomes psiquiàtrics, va tenir un període transitori d'agitació i al·lucinació visual amb remissió espontània (va veure Jesús i els seus avis morts). El tercer dia, va ser portada a urgències per primera vegada a causa d'un episodi d'agitació i bloqueig de la parla que va ocórrer a l'escola. Alhora, va tenir manifestacions somàtiques, com ara problemes per empassar, odinofàgia i rebuig d'aigua i menjar. Va mostrar un comportament regressiu, com demanar ajuda per a la higiene bàsica i el rebuig a dormir sola. En aquell moment, es van documentar canvis de la parla episòdics, com ara ecolàlia i perseveració verbal i insomni intermediari. Cal destacar que no hi va haver canvis en el flux de pensament o indicació de comportament desorganitzat. La pacient va ser medicada amb risperidona (0,5 mg un cop al dia) per l'assistent de psiquiatria infantil i adolescent del servei d'urgències, i va ser derivada a la clínica ambulatòria de psiquiatria infantil i adolescent. No obstant això, unes hores més tard, va ser readmesa al servei d'urgències pediàtric amb símptomes de pànic (taquipnea, taquicàrdia, mans tremoloses i sudoració). Va ser donada d'alta i medicada amb lorazepam (0,5 mg dues vegades al dia) i risperidona (1 mg un cop al dia) sense millora, és a dir, l'al·lucinació visual va persistir. A la primera visita ambulatòria de psiquiatria infantil i adolescent (dia 7 després de l'inici dels símptomes), es va orientar la pacient i es va observar una mímica facial inexpressiva, parla provocada i retard psicomotor. No es van documentar canvis en la forma, el ritme o el flux dels pensaments, ni deliris. La pacient tenia ansietat sense canvis d'humor, tot i que tenia una actitud regressiva. La pacient va ser medicada amb ansiolítics (diazepam 5 mg dues vegades al dia), i es va augmentar la risperidona (1 mg) a dues vegades al dia. A la següent visita ambulatòria de psiquiatria infantil i adolescent (dia 10 de la malaltia), la pacient va mantenir episodis d'agitació amb tremolor de les extremitats superiors, crits i una mirada de desesperació que es va atribuir a al·lucinacions, segons la seva família. Durant aquests episodis, la pacient va dir que "van darrere meu (...) Sóc una santa (...) ningú sobreviurà...". En altres ocasions, la pacient experimentava períodes d'eufòria, amb tendència a cantar i a tenir deliris grandiosos: "Seré la millor estudiant de la meva classe". Durant l'examen de l'estat mental, la pacient estava extremadament somnolenta, calmada amb parla provocada, i responia amb monosíl·labs. Es va ajustar la teràpia, i es va substituir la risperidona per olanzapina (10 mg un cop al dia). Es va recomanar l'hospitalització de la pacient, però la família de la pacient va rebutjar aquesta recomanació. El dia 18 de la malaltia, sense signes de millora clínica, la pacient va ser portada a una nova cita, i va ser ingressada a la unitat de psiquiatria. En el moment de l'ingrés, estava orientada en el temps, lloc, persona i situació, però mostrava períodes de negativisme, mutisme, ecolàlia, ecopràxia, agitació motora, tremolor de les extremitats superiors (que es produïa en repòs, amb inici sobtat i remissió, i desapareixia quan es distreia), aquests símptomes es produïen en episodis alternats amb períodes de parla normal, però amb prostració generalitzada. A més, no era capaç de tenir cura de la seva pròpia higiene. En l'examen físic no tenia febre ni canvis en la pressió arterial, i en la freqüència cardíaca o respiratòria. L'auscultació pulmonar i cardíaca era normal, l'examen de l'abdomen també era normal, i en l'examen no hi havia canvis en la pell ni en les extremitats superiors i inferiors. En aquell moment, es van considerar les següents hipòtesis diagnòstiques: fase prodròmica d'una psicosi afectiva, trastorn d'ansietat amb trets de conversió, trastorn dissociatiu (trastorn de despersonalització), trastorn orgànic, i psicosi amb característiques catatòniques. A causa dels símptomes catatònics, també es va plantejar el diagnòstic de síndrome neurolèptica maligna i es va considerar un possible tractament amb agonista de la dopamina. Tot i això, aquesta intervenció específica es va ajornar perquè la pacient no tenia febre ni canvis en la pressió arterial, la freqüència cardíaca o respiratòria o desequilibri en els valors de laboratori. Les hipòtesis diagnòstiques es basaven en la presentació clínica, l'examen físic i l'examen de l'estat mental. No vam aplicar el mini-examen de l'estat mental ni cap altra escala de classificació per a la psicosi, l'estat d'ànim, els símptomes cognitius o neurològics. Els resultats de laboratori i la tomografia computada del cervell eren normals. Es va iniciar la medicació psiquiàtrica per a la psicosi. El dia 5 després de l'admissió (dia 23 de malaltia clínica), es va realitzar una punció lumbar amb cribratge d'anticossos per a receptors anti-NMDA en el líquid cefaloraquidi. Atès que es va plantejar la hipòtesi d'encefalitis per receptors anti-NMDA, és obligatori descartar primer un possible neoplasma subjacent. Com que la pacient era una dona i el teratoma ovàric pot ocórrer en fins a un 59% dels casos [], es va realitzar una ecografia pèlvica, però no es van trobar canvis. El mateix dia, la pacient va experimentar taquicàrdia i disminució de la consciència, amb la necessitat d'admissió a la unitat de cures intensives (UCI). No es va aplicar cap escala de classificació durant l'estada a la unitat de cures intensives. No obstant això, es van detectar anticossos per a receptors NMDA i es va establir el diagnòstic d'encefalitis per receptors anti-NMDA. A la UCI, la pacient va experimentar períodes de deliri i agitació amb crits. Es va medicar amb midazolam (2 mg intravenós si era necessari), lorazepam oral (1 mg tres vegades al dia) i hidrat de cloral (1 g cada 6 h). En les primeres hores, es va introduir risperidona a 0,5 mg diàriament i després es va ajustar a 1 mg diàriament. Posteriorment es va tractar amb immunoglobulina (2 mg/kg/dia), metilprednisolona (30 mg/kg/dia) i plasmafèresi i rituximab (375 mg/m2/setmana). Pel que fa a la psicofarmacologia de manteniment, la pacient va prendre risperidona (1 mg dues vegades al dia) i lorazepam (2,5 mg si era necessari). Dos mesos després del tractament específic per a l'encefalitis anti-NMDA, la pacient encara tenia dificultats amb l'articulació verbal, però no hi va haver canvis en la forma, el curs, el ritme o el contingut del pensament, i el seu estat d'ànim era eufòric. Va informar de períodes de labilitat emocional, tot i que menys freqüents que abans del tractament, i no hi va haver al·lucinacions auditives o visuals. Va informar de problemes moderats de memòria verbal, dificultats d'atenció i concentració a l'escola. Tot i que no es va fer una avaluació neuropsicològica formal, se sabia que abans de l'inici de la malaltia, la pacient no tenia dificultats cognitives a l'escola, ja que el seu coeficient intel·lectual es trobava dins del rang normal, i les seves notes eren mitjanes. Va començar la psicoteràpia, la fisioteràpia i el suport a l'aprenentatge a l'escola. Tenia una millora clínica progressiva, però encara experimentava labilitat emocional, ansietat i problemes de memòria verbal, dificultats d'atenció i concentració a l'escola que justificaven la seva matriculació en una escola de formació professional. Deu mesos després va tenir un episodi de convulsions i es va iniciar un nou cicle de tractament. Com que va experimentar símptomes depressius després de l'episodi d'encefalitis, es va afegir sertralina (25 mg un cop al dia) al seu règim de medicació. En el moment d'escriure això, està medicada amb oxcarbazepina (450 mg dues vegades al dia), quetiapina SR (100 mg al anar a dormir), sertralina (25 mg un cop al dia) i lorazepam (1 mg si cal). A més, en el moment d'escriure això (gairebé tres anys després de l'inici de la malaltia), els símptomes psiquiàtrics de la pacient han millorat, però encara experimenta problemes de memòria verbal i dificultats d'atenció i concentració.