Un japonès de 47 anys va acudir al servei d'urgències amb dispnea. Tenia una pressió arterial notablement elevada (205/129 mmHg) i una insuficiència renal greu (creatinina sèrica (sCr): 11,6 mg/dL), i va ser derivat al nostre servei per a un tractament posterior. El pacient tenia un historial d'hematúria i insuficiència renal aguda als 8 anys, i se li va diagnosticar TMA d'origen desconegut. Es va recuperar sense un tractament específic i la seva funció renal no s'havia seguit. El pacient va començar a fer-se revisions mèdiques anuals fa uns quants anys, i es va detectar una hipertensió (pressió arterial de ~ 180/100 mmHg) i una insuficiència renal lleu (sCr 1,07 mg/dL 1 any abans de l'admissió); tanmateix, no va visitar un metge. El pacient tenia un historial de beure 1.500 ml de cervesa i fumar 20 cigarrets al dia durant 27 anys. Hi havia un historial familiar de síndrome urèmica hemolítica atípica (aHUS) amb una mutació del gen C3 (p.I1157T) en la seva neboda, que va tenir diversos episodis d'aHUS en la seva infància. Tot i que l'aHUS va reaparèixer quan tenia 28 anys, es va recuperar ràpidament després del tractament amb eculizumab El pacient estava despert i alerta en el moment de l'admissió. Tenia una alçada de 177 cm i un pes corporal de 84,7 kg. La tensió arterial era de 205/129 mmHg, la freqüència cardíaca de 92 batecs/min i la temperatura corporal de 36,8 °C. Presentava oligúria i l'examen físic va revelar crepitacions grolleres en ambdós camps pulmonars i un edema lleu de les cames. La radiografia de tòrax va mostrar una disminució de la permeabilitat en ambdós camps pulmonars inferiors i es va observar una hipertròfia miocàrdica difusa en l'ecocardiografia cardíaca. El nivell de pèptid natriurètic cerebral va augmentar a 1.282,7 pg/mL (rang normal 0 – 18,4 U/L); tanmateix, es va conservar la fracció d'ejecció del ventricle esquerre (65%). Aquestes troballes indicaven una insuficiència cardíaca aguda hipertensiva descompensada. Un examen neurològic no va revelar signes focals i no es van trobar signes d'infart cerebral o microhemorràgia en la ressonància magnètica del cap. La fundoscòpia va demostrar un estadi III en la classificació de Keith-Wagener en ambdós ulls, incloses les troballes d'hemorràgia retinal i exsudats tous, que eren compatibles amb mHTN. Un examen de laboratori va revelar el següent (): creatinina sèrica, 11,57 mg/dL (rang normal 0,65 – 1,07 mg/dL); nitrogen ureic en sang, 106 mg/dL (rang normal 8 – 20 mg/dL); àcid úric sèric, 9,8 mg/dL (rang normal 3,7 – 7,8 mg/dL); lactat deshidrogenasa, 816 U/L (rang normal 124 – 222 U/L); hemoglobina, 10,3 g/dL (rang normal 13,7 – 16,8 g/dL); recompte de plaquetes, 52.000/μL (rang normal 158.000 – 348.000/μL). Els nivells mínims d'hemoglobina i el recompte de plaquetes durant el curs clínic van ser de 9,0 g/dL i 51.000/μL, respectivament. No es va realitzar transfusió de sang abans o després de l'admissió. Un frotis de sang perifèrica va revelar un 1% de esquistòcits (rang normal < 1%). L'anàlisi d'orina va mostrar proteïnúria (6,23 g/gCr), hematúria 3+ (10 – 19 eritròcits/alt camp de visió) i diversos sediments. Els nivells de C3 i C4 eren de 82 mg/dL (rang normal 73 – 138 mg/dL) i 31 mg/dL (rang normal 11 – 31 mg/dL), respectivament. El nivell d'haptoglobina era inferior als rangs detectables. L'activitat de la desintegrina i metaloproteasa amb motius de trombospondina tipus 13 (ADAMTS-13) era del 52% (rang normal > 78%), i no es va detectar inhibidor d'ADAMTS-13. L'activitat de la renina en plasma i la concentració d'aldosterona en plasma eren de 13 ng/mL/h (rang normal 0,3 – 2,9 ng/mL/h) i 285 pg/mL (rang normal 29,9 – 159 pg/mL), respectivament. Basant-se en aquestes troballes, es va diagnosticar al pacient una TMA secundària amb mHTN. Es va iniciar la infusió intravenosa contínua de nicardipina com a teràpia inicial per a la hipertensió severa (). El seu historial mèdic previ de TMA i l'historial familiar de aHUS suggerien que la mHTN es va desenvolupar com a part de la aHUS. Es va realitzar un intercanvi de plasma durant 3 dies fins que es van detectar millores en les anomalies hematològiques. Tanmateix, no es va administrar eculizumab perquè el pacient va expressar la seva preocupació pels efectes adversos. Es va requerir hemodiàlisi per oligúria i urèmia, però es va retirar en 2 setmanes. La hipertensió severa es va tractar amb múltiples fàrmacs antihipertensius, incloent un bloquejador de Ca (CCB) i un bloquejador del receptor d'angiotensina (ARB). Es va realitzar una biòpsia renal el dia 10 després de l'inici. Entre els 17 glomèruls examinats, 3 estaven globalment esclerosats. Tot i que no hi havia trombi aparent en els glomèruls, es van observar canvis isquèmics (A-D), que probablement estaven associats amb l'estrenyiment arteriolar a causa de l'engruiximent de la paret (E, F). Es va observar atròfia tubular i fibrosi intersticial en el 30% de l'àrea (A). La microscòpia d'immunofluorescència directa no va mostrar dipòsits d'immunoglobulines o complements (C3 i C4) (G, H). Es va detectar un lleu edema subendotelial en la microscòpia electrònica (I). Aquestes troballes patològiques eren consistents amb la nefrosclerosi hipertensiva aguda i també amb el aHUS. Després de la retirada de la diàlisi, el nivell de sCr va disminuir lentament (7,5 mg/dL), i el pacient va ser donat d'alta el dia 29. Es va realitzar una anàlisi genètica posterior a l'oficina de la Universitat de Tòquio, i es va identificar la mateixa mutació patogènica en C3 (c.3470T>C, p.I1157T) que la de la seva neboda. No es van detectar altres mutacions patogèniques en gens relacionats amb el complement o l'anticòs anti-CFH. La funció renal va millorar gradualment a un nivell de sCr de 2,7 mg/dL sota teràpia antihipertensiva durant 2 anys després de l'esdeveniment. No hi va haver recurrència i la funció renal es va preservar durant tot el seguiment de 3 anys.