Un home xinès de 71 anys que anteriorment gaudia de bona salut va acudir a la nostra clínica amb un historial de 3 mesos de tos episòdica amb producció d'esput groc espès. Això va anar acompanyat de fatiga generalitzada, febres subjectives, pèrdua de pes i suors nocturnes. Els símptomes van millorar una mica amb antipirètics i supressors de la tos de venda lliure. Un mes abans de la visita, va notar ratlles d'hemoptisi de color vermell brillant, que el van portar a buscar atenció mèdica. Poc després d'una radiografia de tòrax inicial (CXR) que va mostrar una cavitat del lòbul superior esquerre, una troballa que després es va confirmar mitjançant una tomografia computada (CT), va ser derivat a la clínica toràcica per a una avaluació posterior. El pacient va néixer i es va criar a la Xina, on va viure i va treballar com a veterinari durant la major part de la seva vida fins que es va traslladar als EUA el 1981. Tenia un derivat proteic purificat negatiu en arribar als EUA. No tenia problemes mèdics anteriors i no prenia cap medicació en el moment de la visita. Va negar qualsevol historial d'ús d'alcohol, tabac o drogues recreatives i no tenia coneixement de contactes amb malalts. En l'examen físic, semblava més jove que la seva edat declarada i no mostrava cap angoixa aparent. El seu examen només era rellevant per als sorolls respiratoris bronquials sobre l'hemitòrax superior esquerre. La seva radiografia de tòrax i la tomografia computada mostraven una lesió cavitària ben definida al lòbul superior esquerre amb una limfadenopatia mediastínica contralateral associada. A causa de l'aspecte sospitós de la lesió, es va ordenar una tomografia per emissió de positrons (PET) juntament amb un esput induït per a cultius. Es va parlar amb el pacient i la seva família sobre una broncoscòpia diagnòstica o una biòpsia per punció percutània, però no volien cap prova invasiva. La PET va mostrar una activitat metabòlica augmentada a la lesió del lòbul superior esquerre així com a les àrees de ganglis limfàtics al mediastí contralateral; a més, una àrea al lòbul esquerre de la tiroide també va mostrar un senyal fort que va provocar una derivació a la clínica de tiroides. En aquell moment, la primera mostra d'esput va donar positiu per a un bacil àcid-ràpid que també va ser present en les dues mostres posteriors. Tot i que la sospita inicial era de Mycobacterium tuberculosis (TB) o un micobacteri no tuberculós, els estudis bioquímics van identificar el bacteri com Tsukamurella pulmonis. Atès que les infeccions amb aquest organisme es poden manifestar com pneumònia cavitària, i com el pacient va romandre simptomàtic, vam decidir iniciar-li un tractament oral amb Rifabutin 300 mg diàriament i Levofloxacin 500 mg diàriament, un règim escollit basant-se en el perfil de susceptibilitat a antibiòtics (l'organisme era resistent només a sulfas i tetraciclina) i els estudis clínics disponibles en pacients immunosuprimits []. Després d'iniciar el tractament, va notar una millora clínica significativa, una reducció del volum d'esput i la resolució de l'hemoptisi. Per recomanació de l'especialista endocrí, es va fer una biòpsia d'aspiració de la tiroide, que va revelar un carcinoma papil·lar de tiroide. Donada la nostra preocupació constant per la lesió pulmonar i la manca de millora radiogràfica després de 6 setmanes de tractament antibiòtic, es va demanar al pacient que se sotmetés a una biòpsia percutània guiada per TC del lòbul superior esquerre. Això va revelar un adenocarcinoma consistent amb un origen pulmonar primari i una necrosi de teixit associada sense evidència d'infecció. Tot i que el cultiu de teixit va créixer Tsukamurella, l'organisme no es va identificar en seccions de teixit o en taques àcides de seccions de teixit en què els canvis inflamatoris estaven absents. Tot i que la posterior estadificació va suggerir que era susceptible a la resecció quirúrgica, el pacient va optar per un tractament mèdic mentre continuava el tractament per a la infecció per Tsukamurella durant un total de 6 mesos. Un any després del seu últim cicle de quimioteràpia, el pacient es troba en remissió i les mostres d'esput obtingudes cada 3 mesos després de la finalització del tractament antibiòtic no han mostrat recurrència de Tsukamurella. Descrit originalment com un patogen humà el 1982 [], els membres del gènere Tsukamurella pertanyen als actinomicets aeròbics i estan filogenèticament relacionats amb espècies dels gèneres Rhodococus, Mycobacterium i Nocardia. Morfològicament, Tsukamurella és un organisme en forma de barra, Gram-positiu que en la majoria dels casos mostra una lleugera tinció àcid-ràpid; més rarament, pot mostrar una tinció àcid-ràpida més substancial similar a la que es veu amb les espècies de Mycobacterium. En cultiu, el creixement de Tsukamurella requereix una incubació de 48 hores en condicions aeròbiques i temperatures entre 24 i 37ºC. Quan se sembra en un agar Lowenstein-Jensen, les colònies de Tsukamurella mostren un aspecte rugós i cremós i, microscòpicament, aquests organismes tendeixen a organitzar-se en cadenes o grups densos. La presentació d'infeccions pulmonars amb Tsukamurella té una semblança sorprenent amb la síndrome clínica observada amb infeccions micobacterianes [,]. Clínicament, els pacients poden presentar febre persistent, pèrdua de pes, anorèxia, tos productiva i hemoptisi. L'evidència radiogràfica d'infiltrats del lòbul superior no és infreqüent i, en absència de teràpia, poden progressar a necrosi de teixits i cavitació. Els pacients immunosuprimits poden presentar inicialment lesions cavitàries, cosa que suggereix un curs més accelerat en aquests individus [,] D'ençà de la descripció original de la infecció per Tsukamurella en el context d'una pneumònia cavitària en un pacient que no responia a la teràpia tradicional per a la tuberculosi, s'han descrit altres síndromes clínics, incloent-hi sèpsia [], infeccions relacionades amb el catèter [], conjuntivitis [] i infeccions relacionades amb un cos estrany [], entre d'altres. Les mostres d'esput poden mostrar la presència de bacils Gram positius, però la intensitat de la tinció àcid-ràpida és variable, sovint portant a confusió amb els micobacteris o la Nocardia. Per a facilitar la identificació de la Tsukamurella, es poden realitzar diverses proves microbiològiques (Taula ) [,]. La importància de fer un diagnòstic microbiològic acurat es destaca pel fet que la Tsukamurella és resistent a molts dels fàrmacs utilitzats en el tractament de la tuberculosi o els micobacteris no tuberculosos, com ara l'estreptomicina, la cicloserina, la rifampina, la isoniazida, l'etambutol, l'àcid p-aminosalicílic i la capreomicina entre d'altres []. Així, un retard en el diagnòstic, o un tractament inadequat, pot promoure la progressió a la malaltia cavitària i el risc de complicacions potencialment mortals, com ara l'hemoptisi massiva i el compromís respiratori. Tot i que no hem observat la presència física de l'organisme en la biòpsia de teixit, l'organisme ha crescut a partir dels cultius de teixit, la qual cosa suggereix que l'absència d'organismes pot ser deguda a una càrrega bacteriològica baixa i/o a un error de mostreig. Pel que saben els autors, aquest és el primer informe de la coexistència d'adenocarcinoma pulmonar primari i Tsukamurella en humans. Tot i la manca d'informes d'aquesta associació, diversos investigadors han informat d'un esdeveniment similar en pacients amb tuberculosi. Atesa la limitada experiència clínica amb infeccions per Tsukamurella, les directrius de tractament no s'han establert bé. L'elecció d'antibiòtics es veu dificultada perquè molts dels antibiòtics utilitzats per a tractar la tuberculosi o micobacteris no tuberculosos són ineficaços per a Tsukamurella. Un enfocament comú per a tractar la pneumònia cavitària deguda a Tsukamurella en pacients immunosuprimits inclou l'ús de Rifabutin i una fluoroquinolona durant 6 a 9 mesos, amb cultius d'esput de seguiment per a documentar l'eliminació bacteriològica.[] Pot ser útil realitzar estudis de susceptibilitat in vitro, tanmateix, no hi ha punts de tall interpretatius per al gènere Tsukamurella. Si altres classes d'antibiòtics poden ser igual d'efectius com a teràpia única o en combinació, no és clar en aquest moment. Tot i les proves limitades en suport de la nostra estratègia de tractament, sembla haver estat efectiva en el control de la infecció del pacient, ja que no s'ha obtingut evidència de creixement recurrent després d'acabar el període de tractament. Tot i això, els estudis futurs haurien d'aspirar a establir millors directrius per ajudar en el tractament efectiu d'aquesta infecció.