Presentem un home de 35 anys amb un diagnòstic previ de lupus eritematós sistèmic i nefritis lúpica. Fa quatre anys, va desenvolupar una regurgitació aòrtica severa secundària a una vàlvula aòrtica bicúspide, que va requerir una cirurgia de Bentall-De Bono que va incloure la col·locació d'un empelt de tub de Dacron teixit de 28 mm a l'aorta ascendent més una vàlvula aòrtica de substitució biològica de tipus INC de 26 mm fabricada localment. Un mes abans de l'admissió, va començar amb inflor de les extremitats inferiors i dispnea; uns dies més tard, es va afegir febre i diaforesi. Una setmana abans de la seva admissió, va tenir tres episodis de síncope, l'últim acompanyat per la síndrome de Stoke-Adams, que és el motiu pel qual va venir al nostre servei d'urgències. En arribar, se li va trobar una temperatura de 99,8°F (37,7°C) i una freqüència cardíaca de 40 b.p.m. L'examen físic va revelar un intens murmuri holosistòlic grau III/IV a la zona aòrtica. En els estudis de laboratori, es van trobar 17,3 × 109/L de leucòcits (rang normal < 9,79 × 109/L), 14,6 × 109/L de neutròfils (rang normal < 6,48 × 109/L), 31 mg/L de proteïna C reactiva (rang normal < 5 mg/L), 8.180 μg/mL de dímer D (rang normal < 0,24 μg/mL), 2449 pg/mL de BNP prohormona N-terminal (rang normal = 0 pg/mL), i 40,7 ng/L de troponina T d'alta sensibilitat (rang normal < 14). L'electrocardiograma inicial va mostrar un ritme sinusal amb un bloqueig de branca dreta complet i un bloqueig auriculoventricular de primer grau (). A causa dels símptomes i les troballes bioquímiques, va ser admès a la unitat de cures coronàries per descartar una disfunció de la vàlvula protèsica i una possible IE. Dos dies després, va desenvolupar un bloqueig auriculoventricular de tercer grau que requeria un marcapassos temporal, cosa que va provocar una reducció notable dels símptomes sense impacte en la febre o els biomarcadors inflamatoris. Set dies després, es va col·locar un marcapassos permanent. Mentrestant, es va fer un TTE que mostrava una pròtesi de la vàlvula aòrtica amb un gradient de velocitat augmentat (gradient màxim de 4 m/s i un gradient mitjà de 37 mmHg) amb un flux de regurgitació central lleu sense fuites paravalvulars. No hi havia evidència d'un abscés de l'arrel aòrtica o vegetacions (; vegeu, i). La fracció d'ejecció del ventricle esquerre (FEVI) es va conservar (68%). Les vàlvules mitral i tricuspida tenien insuficiències lleus. Es va obtenir un TTE complementari, que no va trobar imatges suggestives d'IE (vegeu,). Continuant l'abordatge per IE, es va fer un CTA sense evidència de complicacions perivalvulars, però es va trobar un infart al ronyó dret, que es va considerar un fenomen embòlic probable (). Es va fer una escintigrafia amb 99mTc-Ubiquicidin sense evidència de captació anormal (). El pacient va continuar tenint episodis febrils, i es va trobar B. licheniformis en dues de les quatre hemocultius seriades; una avaluació pel departament de malalties infeccioses va portar a la decisió d'iniciar un tractament antibiòtic empíric amb vancomicina IV dins de les 48 hores de l'admissió. Fins aquell moment, el DC modificat classificava el pacient com a "possible IE" amb quatre criteris menors (cultiu sanguini positiu però que no complia els criteris principals, febre, presència de fenòmens embòlics i una condició predisposant). No obstant això, cap estudi d'imatge va poder evidenciar la infecció (TTE, TEE, CTA o 99mTc-ubiquicidin scintigraphy); per tant, seguint la recomanació de la directriu ESC de 2015, es va decidir de complementar amb 18F-FDG-PET/CT, una tècnica d'imatge nuclear no invasiva, com a part del protocol de diagnòstic. El pacient va rebre una preparació adequada 24 hores abans de l'estudi amb una dieta baixa en carbohidrats, alta en greixos i proteïnes, evitant solucions de glucosa IV i un dejuni prolongat de 15 hores. Com que el pacient tenia diferents llocs probables d'infecció (cirurgia Bentall-De Bono, una pròtesi valvular i un marcapassos), es va adquirir un estudi PET de cos sencer segons el protocol per a un pacient amb febre d'origen desconegut. Les imatges es van reconstruir amb i sense correcció d'atenuació. Es va adquirir un llit cerebral addicional dedicat a la cerca d'èmbols sèptics. Les imatges 18F-FDG van mostrar una captació heterogènia anormalment intensa a l'anell aòrtic protèsic amb captació focal al voltant de les sutures de la vàlvula i extensió periprostètica a l'empelt aòrtic ascendent amb un valor màxim de captació estandarditzada (SUVmax) de 8.2 (). El patró va ser persistent en les imatges sense correcció d'atenuació (NAC), descartant artefactes de sobrecorrecció. Les imatges de TC no encastades van mostrar una lesió de teixit tou perivalvular poc delimitada. Amb aquestes troballes, i d'acord amb les directrius de l'ESC del 2015, considerem que la 18F-FDG-PET/CT és un criteri important de la DC modificada per al diagnòstic d'IE, la qual cosa ens permet reclassificar el pacient cap a un diagnòstic d'"IE definitiu" a causa de B. licheniformis. Després de les proves de susceptibilitat antimicrobiana, l'organisme va demostrar ser susceptible a la cefalotina, la gentamicina, la clindamicina, la vancomicina i el trimetoprim-sulfametoxazol. Basant-se en les susceptibilitats, es va ajustar la teràpia antibiòtica IV amb trimetoprim-sulfametoxazol IV. Es va discutir el cas i es va concloure que no s'havia de fer tractament quirúrgic a causa de l'alt risc quirúrgic i el fet que el patogen aïllat responsable de l'IE tenia una taxa de creixement lenta i no hi havia evidència de vegetació o compromís perivalvular; a més, la febre i els biomarcadors inflamatoris havien disminuït. Així mateix, els símptomes del pacient van millorar significativament després d'implantar-li el marcapassos cardíac, la qual cosa va suggerir que la descompensació clínica en el moment de la presentació era secundària a un grau de bloqueig auriculoventricular. Amb aquesta evidència, es va decidir continuar amb antibiòtics IV durant 4 setmanes. Després de la remissió de la febre, la disminució de la resposta inflamatòria i els hemocultius de control negatius, el pacient va ser donat d'alta en bones condicions clíniques amb la indicació de continuar amb els antibiòtics durant dues setmanes més. Dos mesos després, es va fer un seguiment TTE. El pacient es trobava en bon estat clínic, i les imatges mostraven una millora en el gradient de velocitat a través de la pròtesi de la vàlvula aòrtica (gradient de velocitat màxima 1.9 m/s, gradient mitjà 8 mmHg), la qual cosa confirma la resposta al tractament conservador (; vegeu,).