Un home japonès de 34 anys amb un historial mèdic d'úlcera gàstrica durant 20 anys, ús regular d'esomeprazol durant els últims 3 anys, sense al·lèrgies conegudes, i sense història familiar de malaltia renal o ocular es va presentar al seu departament d'urgències local amb queixes de tenir febre de 2 dies amb 40 °C, mal de cap, miàlgia, fatiga general, i vòmits. Aquests símptomes es van desenvolupar 2 dies després d'una ferida al dit amb una petita quantitat de sagnat a causa d'una lesió durant el seu treball com a lampista. Es va realitzar una prova ràpida per a antígens de grip A i B, que va ser negativa. A causa de la preocupació per la infecció bacteriana, es va iniciar tractament amb amoxicilina i ibuprofèn. Els seus símptomes no van millorar durant 5 dies, i es va derivar al departament de neurologia d'un altre hospital el dia 6 de malaltia. En l'admissió, estava alerta. El mal de cap i el dolor al coll es van desencadenar pel seu moviment. La temperatura era de 38.5 °C, la freqüència cardíaca de 88 batecs/minut, i la pressió sanguínia de 133/69 mmHg. Tot i que el dit no presentava enrogiment, inflor, o formació d'abscessos, l'examen físic va revelar limfadenopatia cervical i inguinal bilateral amb sensibilitat. Com a signes de irritació meníngia, la rigidesa del coll va ser positiva, i el signe de Kernig va ser positiu a 60 graus. No es van observar altres dèficits neurològics. Recompte de glòbuls blancs (WBC) de 8200/mm3, amb 70% de neutròfils, 12.5% de limfòcits, 6.0% d'eosinòfils, i 9.3% de monòcits. La creatinina sèrica (Cre) era de 0.91 mg/dL (80 μmol/L), i la urea sanguínia era de 6.0 mg/dL (2.1 mmol/L). La velocitat de sedimentació globular (ESR) era de 55 mm/hora, i la creatina fosfoquinasa (CPK) sèrica era de 11.58 mg/dL (185 μmol/L), i la creatina fosfoquinasa (CPK) en orina era de 7.0 IU/L (6.9 IU/L). La urea sanguínia era de 6.0 mg/dL (2.1 mmol/L). El recompte de glòbuls blancs (WBC) era de 10,600/mm3, amb 70% de neutròfils, 12.5% de limfòcits, 8.0% d'eosinòfils, i 4.0% de monòcits. La velocitat de sedimentació globular (ESR) era de 22 mm/hora, i la creatina fosfoquinasa (CPK) sèrica era de 0.85 mg/dL, i la creatina fosfoquinasa (CPK) en orina era de 2.09 mg/dL (185 μmol/L), la urea sanguínia era de 27.3 mg/dL (9.4 mmol/L), la creatina fosfoquinasa (CPK) sèrica era de 1.28 mg/dL (185 μmol/L), i la creatina fosfoquinasa (CPK) en orina era de 7.9 IU/L (6.9 IU/L). Els resultats de les proves de laboratori van mostrar un recompte de glòbuls blancs (WBC) de 10,000/mm3, amb 60% de neutròfils, 25% de limfòcits, 8.0% d'eosinòfils, i 4.0% de monòcits. La velocitat de sedimentació globular (ESR) era de 22 mm/hora, la creatina fosfoquinasa (CPK) sèrica era de 0.85 mg/dL, i la creatina fosfoquinasa (CPK) en orina era de 2.09 mg/dL (185 μmol/L), la urea sanguínia era de 27.3 mg/dL (9.4 mmol/L), la creatina fosfoquinasa (CPK) sèrica era de 1.28 mg/dL (185 μmol/L), i la creatina fosfoquinasa (CPK) en orina era de 7.9 IU/L (6.9 IU/L). Els resultats de les proves de laboratori van mostrar que els nivells de sodi, potassi, clorur, calci, proteïnes totals, albúmina, aspartat aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), i àcid úric eren normals. La IgG era de 1073 mg/dL, la immunoglobulina A (IgA) era de 129 mg/dL, i la IgM era de 78 mg/dL. L'orina va romandre negativa per a glucosa i proteïnes, i el sediment contenia 0-1 cèl·lula blanca i 0-1 cèl·lula vermella per camp d'alta potència. La mesura de creatinina fosfoquinasa (CPK) sèrica era de 1.79 mg/L (valor de referència 0.57-1.01 mg/L), i la taxa de filtració glomerular (GFR) era de 61 ml/min/m2. La seva fracció d'excreció de sodi (FeNa) es va elevar a 2.1% (valor de referència < 1%). La sonografia renal va revelar un nivell normal en l'índex de resistència. Una biòpsia renal percutània realitzada el dia 22 de la malaltia va revelar una distribució focal o en cinturó de nombrosos infiltrats de cèl·lules mononuclears a l'interstici, associats a atròfia tubular focal, edema tubulointersticial i una granulomatosi intersticial lleu. La inflamació intersticial difusa moderada estava composta per limfòcits i eosinòfils amb una fibrosi lleu. Es van identificar quatre granulomes intersticials formats per limfòcits, cèl·lules plasmàtiques, macròfags, cèl·lules epitelials i cèl·lules gegants multinucleades. Les estructures glomerulars i vasculars estaven ben conservades. La immunofluorescència no va mostrar evidència de dipòsits d'IgG, IgA, IgM o complexos immunes. La tinció àcid-ràpid per micobacteris va ser negativa, i la tinció de Grocott per fongs també va ser negativa. El nivell d'ACE (enzim convertidor d'angiotensina) va ser normal (11.4 U/L) (valor de referència 8.3–21.4 U/L). La radiografia de tòrax i la tomografia computada no van revelar masses anormals, ni limfadenopatia mediastinal o hilar al pulmó. La gammagrafia de gal·li no va mostrar acumulacions anormals. Els resultats del test de Saxon van ser normals (5.10 g/2 minuts) (valor de referència > 2.00 g/2 minuts). Els anticossos citoplasmàtics antineutròfils (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, anticòs antinuclear (ANA), anticòs antissèrum, anticòs antinuclear, anticòs anti-RNP, anticòs anti-Sm, anticòs anti-dsDNA, anticòs anti-ssDNA, anticòs anti-Scl70 i anticòs anti-membrana basal glomerular (anti-GBM) van ser negatius. La IgG4 es trobava a un nivell normal, el receptor de la IL-2 soluble era de 1050 U/mL (valor de referència 157–474 U/mL), i els anticossos específics de la IgG, IgA i IgM contra Chlamydia no van indicar una infecció recent. Les serologies per als virus de la immunodeficiència humana (VIH) 1 i 2, l'hepatitis B i l'hepatitis C van ser negatives. L'anti-Treponema pallidum va ser negatiu, i les serologies per l'Epstein-Barr (EBV), les galteres i el citomegalovirus (CMV) no van ser compatibles amb una infecció aguda. D'acord amb aquestes troballes, vam diagnosticar al pacient amb una nefritis intersticial granulomatosa. El dia 29 de la malaltia, va aparèixer dolor ocular, hiperèmia conjuntival, sensibilitat, fotofòbia i visió borrosa en ambdós ulls. La millor agudesa visual corregida (BCVA) va ser d'1,2 en l'ull dret i 1,5 en l'ull esquerre. Les pressions intraoculars eren normals (11 mmHg/14 mmHg) amb càmera anterior profunda. L'examen amb làmpada de fenedura va revelar iritis i precipitacions queratòtiques (precipitacions/dipòsits inflamatoris de l'endoteli corneal) en ambdós ulls. Les cèl·lules de la càmera anterior eren 1+ a la dreta i 0,5+ a l'esquerra. L'examen fundoscòpic dilatat va revelar que la retina i el cos vitri tenien troballes inespecífiques. No es va observar febre ni limfadenopatia. Per tant, es va fer el diagnòstic de síndrome de nefritis tubulointersticial aguda i uveïtis bilateral (TINU) i es va iniciar la teràpia amb esteroides oftàlmics. Els símptomes d'uveïtis, dolor ocular, enrogiment i visió borrosa van desaparèixer en 1 setmana. Les precipitacions queratòtiques es van reduir en 1 setmana i van desaparèixer en 2 setmanes. El nivell de creatina sèrica va millorar gradualment a 1,29 mg/dL el dia 44 de la malaltia sense cap intervenció mèdica sistèmica, i no es va proporcionar teràpia amb esteroides sistèmics durant tot el curs de la malaltia. L'elevació lleu d'eosinòfils també va millorar gradualment. El percentatge d'eosinòfils perifèrics/recompte total de WBC va ser de 8,0%/10000, 11,6 %/6700, i 5,0%/7600 el dia 20, 24, i 44 de la malaltia, respectivament. Per descartar la toxoplasmosi, que també podria haver derivat en limfadenopatia, meningitis i uveïtis, es van avaluar els títols d'IgG i IgM específics de Toxoplasma el dia 37 de la malaltia, i van resultar ser positius amb 219 IU/mL (valor de referència < 6 U/mL) i 4.2 IU/mL (valor de referència < 0.8 U/mL), respectivament. Tenia un gos com a mascota, però no un gat. Tot i la positivitat de l'anticòs IgM de Toxoplasma, la uveïtis bilateral va respondre bé a la teràpia amb esteroides oftàlmics, la limfadenopatia va desaparèixer i no es van observar signes de meningitis. Vam decidir que no calia teràpia antimicrobiana, i el pacient va ser donat d'alta el dia 44 de la malaltia. La prova d'estimulació de limfòcits induïda per fàrmacs (DLST) o la prova de transformació de limfòcits (LTT), realitzada per un servei de proves de diagnòstic clínic basat en el mercat (SRL, Inc., Tòquio, Japó), va confirmar que el pacient tenia un índex d'estimulació (SI) negatiu per levofloxacina, esomeprazol, ceftriaxona i amoxicil·lina, mentre que tenia un alt índex de SI exclusivament per diclofenac sòdic de 207% (valor de referència < 180%). Després de l'alta, no es va detectar recurrència de la uveïtis, i es va interrompre l'esteroide oftàlmic després de 2 mesos d'ús. Tot i això, el títol d'IgM de Toxoplasma es va mantenir a un nivell alt durant 6 mesos addicionals; no estàvem segurs de si la infecció per Toxoplasma estava implicada en aquesta síndrome TINU. Per abordar la qüestió, es va realitzar una prova d'avidesa d'IgG de Toxoplasma amb una mostra de sèrum del dia 20 de la malaltia emmagatzemada al congelador, i amb una mostra de sèrum fresca del dia 239 de la malaltia. La prova la va realitzar una empresa de laboratori (SRL) utilitzant Platelia (TM) TOXO IgG AVIDITY (Bio-Rad) segons el protocol del fabricant. En resum, la densitat òptica (DO) que indica la IgG de Toxoplasma en el sèrum es va mesurar mitjançant un assaig d'immunoabsorbent lligat a enzims (ELISA) després de dissociar el vincle entre l'anticòs i l'antigen. Es va fer servir urea com a agent dissociant. L'antigen diana de l'ELISA es va purificar a partir de la soca RH de Toxoplasma gondii. L'índex d'avidesa (AI) es va mesurar mitjançant la relació de DO(agent dissociant tractat) a DO(agent dissociant no tractat). L'AI d'IgG de les mostres anteriors va ser de 0,62 (dia 20) i 0,66 (dia 239) (valor de referència: AI baix < 0,4, AI mitjà 0,4 ≤ AI < 0,5, AI alt 0,5 ≤ AI), cosa que indica una infecció per Toxoplasma cronològicament distant de més de 5 mesos abans de l'inici de la febre. Per tant, vam determinar que la patogènesi de la síndrome TINU en el nostre cas no estava implicada en una infecció recent per Toxoplasma. No es va observar cap recurrència de la disfunció renal en els 18 mesos de seguiment; els nivells de creatinina sèrica van ser de 1.21, 1.03, i 1.04 mg/dL el dia 71, 92, i 239 de la malaltia, respectivament. La microglobulina beta-2 urinària es va reduir a 234 μg/L (valor de referència < 229 μg/L) el dia 204 de la malaltia. El tipatge HLA va mostrar HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302, i HLA-DQB1 0604, cap dels quals es va reportar que tingués una forta associació amb la síndrome TINU.