Una japonesa de 74 anys es va presentar al nostre hospital amb múltiples nòduls ulcerats a la mà esquerra i l'avantbraç. Els nòduls havien augmentat lentament de mida i nombre durant 2 mesos. Un examen va revelar un nòdul ulcerat de 2 cm a la mà esquerra; tenia múltiples lesions satèl·lites a la mà esquerra i l'avantbraç. Els diagnòstics diferencials inicials incloïen micosi subcutània i melanoma maligne. L'examen histopatològic va mostrar ulceració i lesions granulomatoses amb cèl·lules gegants multinucleades a la dermis profunda. Una taca periòdica d'àcid-Schiff no va revelar fongs a la mostra, però un cultiu de teixits va ser positiu per a Alternaria, un fong dematiaci. Es va fer un diagnòstic d'alternariosi cutània dèrmica. Es va iniciar la pacient amb una teràpia d'itraconazol, però els nòduls van augmentar de mida i nombre en els 2 mesos següents. Una rebòpsia d'un nòdul al palmell de la mà de la pacient va revelar la proliferació de cèl·lules epitelials poligonals o ovalades atípiques a la dermis i infiltració de limfòcits a través de la dermis; eren negatius per a AE1/AE3, CD34, S100, actina de múscul llis i CD31. L'expressió nuclear de l'integrador d'integrasa 1 (INI1) es va perdre a les cèl·lules tumorals. En base a aquestes troballes, es va fer un diagnòstic d'ES. La fluorodeoxiglucosa preoperatòria-tomografia d'emissió de positrons va mostrar nivells elevats de glucosa en les múltiples lesions a la mà esquerra del pacient, l'avantbraç esquerre i els ganglis limfàtics axil·lars (Fig.