L'any 2015, una dona de 26 anys prèviament sana va presentar malestar general i mals de cap. L'avaluació de laboratori va ser notable per un recompte total de glòbuls blancs (WBC) de 121.2 × 109/L (interval de referència (RR) 4.0-11.0 × 109/L) amb 3% de basòfils, 4% d'eosinòfils i 1% de mieloblasts circulants. El nivell d'hemoglobina (Hgb) era de 11.9 g/dL (RR 11.4-15.0 g/dL). Una ecografia abdominal va mostrar una melsa moderadament engrandida de 14 cm de longitud crani-caudal, amb una puntuació de supervivència a llarg termini (ETLS) EUTOS de 0.86 indicativa de baix risc. La biòpsia de la BM va mostrar una medul·la 100% cel·lular amb una marcada hiperplàsia mieloide (ràtio mieloide: eritroide (M: E) de 20:1), eosinofília (10%), basofília (3%), i < 5% de mieloblasts. L'anàlisi cromosòmica i la hibridació fluorescència in situ van revelar la presència del cromosoma Ph en el 94% de les cèl·lules. L'anàlisi cromosòmica també va identificar un polimorfisme cromosòmic comú, inv9 (p12q13), present en totes les cèl·lules en metafase sense significació clínica.RT-qPCR per a la transcripció de fusió BCR::ABL1 p210 va ser 158.015%. Basant-se en aquestes troballes, es va diagnosticar a la pacient CP-CML. El seu complex tractament i les seves respostes moleculars es mostren a la figura. Inicialment va rebre tractament amb hidroxiurea durant 4 dies, i després va començar a prendre nilotinib. Després de 9 mesos de teràpia, BCR::ABL1 era del 12,882% i es va interrompre el tractament amb nilotinib a causa d'un recompte sanguini complet (CBC) que mostrava pancitopènia amb un recompte de glòbuls blancs de 2,3 × 109/L, un recompte absolut de neutròfils (ANC) de 1,6 × 109/L (RR 1,8-7,8 × 109/L), un Hgb de 8,8 g/dL i un recompte de plaquetes de 59 × 109/L (RR 143-382 × 109/L). La biòpsia de la medul·la òssia va revelar aplàsia relacionada amb el TKI. L'anàlisi de la mutació del domini cinasa BCR::ABL1 va ser negatiu. Després de 2 mesos sense tractament i de la millora del recompte sanguini complet, es va iniciar el tractament amb dasatinib a 100 mg diàriament. El seu BCR::ABL1 va arribar al 4,4% després de 4 mesos, però es va interrompre el tractament amb dasatinib a causa d'una anèmia dependent de transfusió i trombocitopènia. Tot i que es va recuperar del tractament, el seu BCR::ABL1 va continuar augmentant, arribant al 60-88%. La pacient i els proveïdors van determinar que una dosi reduïda de dasatinib probablement no seria suficient per controlar la malaltia, ja que no van poder procedir amb la dosi completa. En conseqüència, es va canviar a imatinib 400 mg diàriament després de sis mesos sense TKI. Durant els següents 26 mesos, es va adherir de manera intermitent a imatinib. Tot i aconseguir una resposta molecular important, es va canviar a bosutinib a causa d'una intolerància gastrointestinal insuportable. Es va tractar amb bosutinib durant 7 mesos abans de canviar a omacetaxine a causa d'una resposta inadequada. Un cop més, l'anàlisi de la mutació no va revelar res. Es va avaluar la pacient per a un trasplantament de cèl·lules mare al·logènic (HSCT) i tenia un donant no emparentat que coincidia amb l'antigen leucocitari humà, però mai va seguir endavant a causa de la por. Després de 2 setmanes de teràpia amb omacetaxine, la pacient va patir una fractura mandibular que va requerir múltiples cirurgies. Es va perdre el seguiment durant 1 any, però una vegada que va restablir l'atenció, es va canviar a una dosi reduïda de nilotinib durant 1,5 anys. El 4/2022, va mostrar una pancitopènia de nova aparició (Hb 8.8 g/dL, ANC 1.2 × 109/L, plaquetes 22 × 109/L), WBC normal 4.2 × 109/L), que va generar preocupació per la toxicitat del fàrmac. Es va interrompre ràpidament el tractament amb nilotinib i es va fer un examen de la medul·la òssia. Les mostres de BM aspirats estaven hemodiluïdes, però mostraven una predominança de cèl·lules eritroides, sense displàsia o un increment en mieloblasts o pronoblasts. La tinció de ferro va revelar la presència de ferro emmagatzemat sense sideroblasts en anell. La biòpsia de nucli de BM va demostrar una medul·la hipercel·lular (90%) amb un increment substancial en cèl·lules eritroides amb una relació M:E invertida de 1:10. Les cèl·lules eritroides i mieloides van mostrar un rang complet de maduració. Els megacariòcits estaven presents en un nombre normal amb una morfologia no destacable. L'anàlisi d'immunohistoquímica (IHC) va destacar la proliferació de cèl·lules eritroides madures (90% de la cel·lularitat de la medul·la) mitjançant la tinció de CD71 i precursors eritroides (10% de les cèl·lules eritroides) mitjançant la tinció d'E-cadherina. TP53 va mostrar un patró de tipus salvatge en les cèl·lules eritroides. La tinció de CD61 va destacar megacariòcits amb una morfologia variable. Els blasts CD34 positius no van augmentar, i la tinció de reticulin va revelar una fibrosi reticulin grau 2/3 (no mostrada). La transformació de CML a leucèmia eritroide pura (PEL) es va descartar a causa de l'absència d'un increment en proeritroblasts, la manca de displàsia morfològica, i l'absència de la mutació de TP53 per IHC. Sorprenentment, l'anàlisi cromosòmica va revelar la presència de t(9;22) (q34;q11.2) en 19 de les 20 cèl·lules en metafase, juntament amb la variant del polimorfisme cromosòmic inv9 (p12q13) detectada prèviament. El nivell d'IS BCR:ABL1 era del 20,7%. El NGS integral realitzat per FoundationOne va confirmar la transcripció de fusió BCR::ABL1 (p210) sense detecció de cap altra variant patogènica. El diagnòstic de la variant eritroide de la LMC es va confirmar basant-se en el cromosoma Ph que defineix la malaltia. El pacient continua rebutjant el TCMH i esporàdicament s'adhereix a una dosi reduïda d'aciximib, que actualment li provoca anèmia dependent de transfusions.