Es va derivar una pacient primigesta de 25 anys d'un centre de salut proper a l'Hospital HEAL Africa, un hospital terciari multidisciplinari per a la gestió d'un abdomen agut a les 33 setmanes de gestació. La seva principal queixa era un fort dolor abdominal associat a cada moviment fetal durant un període d'una setmana abans de l'admissió al centre sanitari de referència. Entre altres tractaments no documentats, la pacient havia rebut tractament amb espasmolítics i hematínics, però sense alleujament del dolor. El 30 d'agost de 2019, quan l'estat de la pacient va empitjorar, es va prendre la decisió de traslladar-la per a rebre més atenció. Es va presentar a la unitat d'urgències de l'hospital la mateixa data a les 21:30. Els seus primers i segons trimestres havien estat sense complicacions. Va rebre atenció prenatal en una clínica propera on va ser tractada amb antihelmíntics, suplements de ferro i àcid fòlic, així com antimalàrics profilàctics, d'acord amb els estàndards recomanats. La pacient no s'havia fet una ecografia obstètrica. No hi havia antecedents de cap símptoma que suggerís malalties de transmissió sexual, com ara secrecions vaginals o úlceres genitals. Pel que fa a la durada del seu cicle, normalment sagnava durant 3 dies per cicle i no tenia dolor ni coàguls durant la menstruació. Es desconeixen les dates del seu últim període menstrual normal. L'historial mèdic passat era notable per la malària amb dues admissions prèvies a una clínica propera. No hi havia antecedents de malalties cròniques com ara la hipertensió, la diabetis mellitus, l'asma o l'anèmia falciforme, i la pacient no prenia cap medicació de manera habitual. Mai no s'havia fet una prova de VIH. No s'havia sotmès mai a una miomectomia ni a cap altre procediment quirúrgic i no tenia antecedents de transfusions de sang. Tampoc no tenia antecedents de participació en accidents de trànsit o d'un altre tipus. Pel que fa a la història social, la pacient era la tercera nascuda en una família de cinc infants. Els seus pares i germans estaven vius i sans. No hi havia antecedents familiars de malalties cròniques. La pacient era una mestressa de casa casada i no fumava cigarrets ni bevia alcohol. En resum, es tractava d'una primigràvida de 25 anys d'edat que va ser ingressada amb un historial d'una setmana de dolor abdominal sever associat a moviments fetals a les 33 setmanes de gestació en un embaràs que, per la resta, no presentava complicacions. En l'examen físic, es va observar que el pacient tenia un aspecte malaltís. Els signes vitals eren els següents: freqüència cardíaca de 99 batecs per minut, pressió arterial de 120/69, freqüència respiratòria de 22 respiracions per minut, saturació d'oxigen del 98% amb aire ambiental i temperatura de 36,90 C. El pols del pacient era regular i de volum normal. Es va observar un batec apical en el 5è espai intercostal amb S1 i S2 normals en l'auscultació. L'expansió toràcica era simètrica i els sons respiratoris eren normals amb una bona entrada d'aire bilateral. L'abdomen era simètric però tens sense cicatrius quirúrgiques. Es van observar estries gravídiques i una línia negra. Es va notar sensibilitat a la palpació abdominal, particularment a la zona periumbilical i associada a cada moviment fetal. La palpació del fetge, la melsa i els ronyons va ser limitada a causa de la sensibilitat de la pacient. L'alçada uterina no es va poder determinar bé, però es va estimar en 28/40 setmanes. No hi va haver contraccions palpables, però es va notar una sensibilitat abdominal marcada durant el moviment fetal. Les parts fetals no eren fàcilment palpables a través de la paret abdominal. A més, la presentació fetal i la posició fetal no es van apreciar fàcilment en l'examen físic. Es va auscultar un cor fetal regular de 148 batecs per minut al mesogàstrium. L'examen de la vulva i la vagina va ser normal. El coll uterí era llarg, posterior i no excitable. L'os estava tancat. No es va observar cap secreció anormal. Es va fer un diagnòstic d'un abdomen agut en el tercer trimestre de l'embaràs i es va sospitar una peritonitis aguda. El diagnòstic diferencial va incloure una perforació apendicular o d'altres intestins. La pacient va ser ingressada a l'hospital. Una ecografia d'urgència va mostrar un embaràs viable a les 33 setmanes de gestació amb una placenta baixa i oligoamnis. L'hemoglobina inicial era de 8,1 g/dl amb un hematòcrit del 22,6%. Un cop obtingut l'accés intravenós, es van iniciar els fluids intravenosos i el tractament inicial del dolor. Es va aconsellar al pacient i va donar el seu consentiment per a una laparotomia d'emergència. La van portar al quiròfan i li van donar anestèsia general amb intubació endotraqueal. Un obstetra i un cirurgià general es van netejar per al cas. Es va fer una incisió subumbilical i després es va estendre per sobre del melic. En entrar a la cavitat abdominal, es va identificar una gran massa vermellosa. Es van veure parts fetals a través de les membranes que delimitaven la massa. Hi havia una mínima quantitat de líquid amniòtic tacat de meconi al voltant del nadó. En obrir la massa digitalment, es va extreure una nena de 2000 g en posició longitudinal amb el cap a la pelvis materna [Fig. ]. Les puntuacions APGAR van ser 8, 6 i 9 als 1, 5 i 10 min respectivament. La nena es va portar immediatament a neonatologia per a un cribratge exhaustiu per part de l'equip de pediatria i es va trobar que estava sana sense anomalies congènites. Una exploració acurada de l'abdomen va revelar una placenta implantada al gran omentum i al mesenteri de l'intestí prim [Fig. ]. No hi havia un pla de separació i qualsevol maniobra per a extreure la placenta era susceptible de sagnat. Es va decidir deixar la placenta al seu lloc. Es van retirar les membranes i es va tallar el cordó umbilical prop de la seva inserció placentària. La pacient es va mantenir hemodinàmicament estable durant tota la cirurgia i no es van observar complicacions. Tot i això, va rebre una unitat de transfusió de sang sencera. La pacient va ser ingressada a la sala de postpart després d'estar completament desperta i se li van administrar antibiòtics parenterals i analgèsics durant 3 dies, després dels quals va rebre tractament oral. La pacient també va rebre tractament amb heminics. Es van planificar ecografies setmanals així com mesuraments beta-HCG quantitatius en sèrie per avaluar l'estat de la placenta. L'estat de la pacient es va mantenir estable durant el període postoperatori. La seva primera ecografia postpart va mostrar una placenta intraabdominal a la regió hipogàstrica que s'estenia cap a les fosses ilíaques esquerra i dreta amb evidència de vascularització en el Doppler. Es va observar un despreniment placentari parcial amb dues bosses d'hematoma peri-placentari encapsulat que tenien diàmetres màxims de 9,39 cm i 6,78 cm cadascun. L'úter antevertit, anteflexat i buit es va visualitzar bé i el sèrum beta-HCG era > 1500 IU/ml. En la segona setmana postoperatòria, la pacient no va tenir cap queixa important. L'ecografia va tornar a demostrar una placenta intraabdominal a l'hipogastri, per sobre de l'úter, amb un hematoma peri-placentari encapsulat de 8,41 cm en el diàmetre més llarg. L'úter va romandre buit, antevertit, anteflexat. El sèrum beta-HCG va tornar a 653,9 IU/ml. La pacient va continuar recuperant-se bé i el nadó semblava estar sa. La mare va ser donada d'alta a casa amb antibiòtics profilàctics durant 1 setmana amb un seguiment programat al final de la setmana 6 postpart.