El nostre pacient era un home de 47 anys que va anar al nostre hospital amb un historial de diversos mesos de dolor al braç esquerre, dolor al pit, dispnea en l'exercici, tos seca ocasional i una pèrdua de pes de 2,3 kg en els darrers tres mesos. Un examen físic va mostrar debilitat en 4 de 5 extremitats superiors esquerres, però cap altra anormalitat. Es va fer una tomografia computada del tòrax, que va mostrar una gran massa al lòbul superior esquerre de 6,4 cm x 3,3 cm, que envoltava els grans vasos i envaïa el cos vertebral T3. Una biòpsia del lòbul superior esquerre assistida per vídeo va ser positiva per a un carcinoma no microcític. Múltiples ganglis limfàtics mediastínics, inclosos els de les estacions L2, L4, L5 i L7, van ser negatius per a mostres de tumors. Una tomografia per emissió de positrons (PET) va mostrar una captació hipermetabòlica a la massa, però no hi havia metàstasi mediastinal o distant. Es va diagnosticar al pacient un càncer de pulmó en estadi IIIA T4, N0, M0 basant-se en els criteris del sistema d'estadificació del Manual d'estadificació del càncer de l'AJCC, setena edició, []. Se li va oferir la possibilitat d'inscriure's en el protocol 0617 del Grup d'Oncologia de Radioteràpia (RTOG), i va acceptar. Es va assignar aleatòriament al pacient a rebre 74 Gy de radioteràpia usant fraccions diàries convencionals de 2 Gy amb carboplatí i paclitaxel concurrents, seguits de carboplatí i paclitaxel de consolidació. Va ser avaluat per un cirurgià ortopèdic (JH) per a la implantació de marcadors fiducials per a IGRT a causa de la proximitat del tumor a la medul·la espinal. Es van col·locar els marcadors al quiròfan amb guia fluoroscòpica. Es va fer servir un kit de marcadors fiducials disponible al mercat (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, EUA), amb marcadors d'or de 1,2 mm × 3 mm precarregats en agulles de col·locació estèrils de calibre 17. Es va sedar el pacient usant anestèsia general. Es va inserir una agulla de biòpsia de medul·la òssia Jamshidi de calibre 13 (CareFusion Corp., San Diego, CA, EUA) verificada en el pedicle del cos vertebral T2. Es va inserir l'agulla precarregada que contenia el marcador fiducial a través del trochar de vertebroplàstia, i es va desplegar el marcador d'or en l'os. Es va fer servir cera d'os per a assegurar els marcadors al seu lloc. Aquest procediment es va repetir per als cossos vertebrals T3 i T4. Es va donar l'alta al pacient perquè tornés a casa. L'únic efecte secundari que va reportar del procediment va ser un dolor lleu en els punts quirúrgics, que va durar tres dies i es va controlar amb medicació per al dolor sense recepta. El pacient es va sotmetre a una simulació per TC per a la planificació de la radioteràpia amb l'ús d'un motlle d'escuma Alpha Cradle personalitzat i un wingboard (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, EUA) verificat per a la immobilització. Es van prendre imatges per TC del pacient durant la inspiració, l'expiració i la respiració lliure. Les imatges de simulació per TC es van fusionar amb imatges de PET per ajudar en la delineació de l'objectiu. Es va delinear el volum tumoral brut durant la inspiració, l'expiració i l'exploració de respiració lliure i es va fusionar per formar un volum objectiu integrat. Es va utilitzar un marge d'expansió de 5 mm per crear un volum objectiu clínic (CTV). Es va utilitzar una expansió addicional de 5 mm per crear un volum objectiu de planificació (PTV). Es van disminuir els marges de CTV i PTV a les àrees d'os per limitar l'extensió de la malaltia microscòpica i el moviment d'òrgans en aquesta àrea. Es va idear un pla de tractament IMRT de cinc feixos per a proporcionar una cobertura del 95% de la PTV amb la dosi prescrita de 74 Gy administrada a 2 Gy per fracció. La dosi màxima a la medul·la espinal va ser de 48.54 Gy, amb una distribució de dosi còncava i una reducció de la dosi a la zona d'invasió del cos vertebral. La figura mostra la reducció de la dosi des de la dosi de tractament de 74 Gy (vermell) fins a la dosi aproximada de tolerància de la medul·la espinal de 50 Gy (porpra). El volum de pulmó que va rebre 20 Gy va ser del 17%. El pla de tractament, inclosos els paràmetres de dosi de pulmó, cor i esòfag, estava dins de les especificacions del protocol RTOG 0617. El tractament es va administrar en una màquina Trilogy™ (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, EUA) usant imatges diàries de quilovolts (KV), la qual cosa ens va ajudar a visualitzar clarament els marcadors fiducials. La posició dels marcadors fiducials es va marcar en el DRR i es va superposar a la imatge KV presa en la màquina de tractament, i es van fer els desplaçaments apropiats. Es van fer correccions en les direccions vertical, longitudinal i latitudinal, tal com s'indica. Els valors de rang, mediana i mitjana dels desplaçaments es mostren a la Taula. No es va observar migració de marcadors fiducials durant el tractament del pacient. El pacient va millorar el dolor i la força del braç esquerre tres setmanes després de començar el tractament de radiació. Cap al final del tractament de radiació va desenvolupar una esofagitis de grau 2, que es va controlar amb una modificació de la dieta i sucralfats quan va ser necessari. L'esofagitis es va resoldre quatre setmanes després d'acabar el tractament. Una tomografia computada del tòrax i l'abdomen, obtinguda 10 mesos després del tractament de radiació, va mostrar una asimetria estable del teixit tou al mediastí, sense evidència de malaltia recurrent o metastàtica. En la visita de seguiment d'un any, el pacient va informar dispnea d'esforç de grau 1, però d'altra banda estava asimptomàtic.