Un home de 83 anys amb un historial mèdic de dos infarts de miocardi, malaltia pulmonar obstructiva crònica i hiperlipidèmia va arribar a urgències poc abans de mitjanit amb un fort dolor al pit, nàusees i dispnea. El pacient afirma haver tingut molèsties al pit i intolerància alimentària durant la setmana passada, però que els seus símptomes eren molt pitjors aquella nit. No va esmentar cap esdeveniment desencadenant, trauma recent o factors agreujants. Durant l'examen, el pacient semblava incòmode, ansiós i estava en una posició semi-trípode. Les constants vitals eren pertinents amb una freqüència cardíaca de 144, pressió arterial sistòlica de 180 s i saturació d'oxigen del 89% amb 1L O2 a través d'una cànula nasal. Cal destacar que el pacient pesava 67,2 kg i feia 173 cm d'alçada. La revisió de la història clínica va mostrar que havia perdut aproximadament 4 kg (l'últim pes registrat a la història clínica era de 71,2 kg) des de la seva darrera visita mèdica. L'examen primari va ser en general poc destacable. Les vies respiratòries estaven segures, la respiració del pacient va millorar amb 3 L d'oxigen, els sons respiratoris estaven presents i eren iguals bilateralment, es va obtenir accés vascular, i el GCS va ser de 15. Es va administrar medicació intravenosa per al dolor que va millorar la pressió arterial del pacient a sistòlica 140 s. Donat el quadre clínic general d'aquest pacient, els processos de malaltia més urgents van incloure infart de miocardi (donada la història de malaltia de l'artèria coronària i infarts anteriors), dissecció aòrtica (donats els símptomes, la hipertensió, i la història mèdica), pneumotòrax, embòlia pulmonar (les dues anteriors diagnòstics donats el seu dolor toràcic i disminució d'O2 fins i tot amb 1 L d'oxigen), i ruptura de la paret cardíaca (donades les múltiples anteriors MIs). Altres consideracions inclouen insuficiència cardíaca congestiva, crisi hipertensiva, i una infecció subjacent. Es va fer una anàlisi de sang que va incloure un recompte de glòbuls blancs, un panell renal, un panell cardíac, lactat i un tipus i creu. L'electrocardiograma no va ser destacable. Es va obtenir una radiografia de tòrax que va revelar un mediastí engrandit, cardíaca (taponament, ruptura de la paret) i esofàgica (ruptura versus altres masses) ara passen al capdavant de la llista de diagnòstics. Els laboratoris encara estaven pendents. Donat el seu estat ara globalment estable des del punt de vista hemodinàmic i la seva millora clínica, es va prendre la decisió d'obtenir un TAC de tòrax/abdomen/pelvis que va revelar el següent de 19.000/mcL, creatinina d'1,4 mg/dL, lactat de 3,94 mmol/L, i troponina de 0,101 ng/mL. Tot i que no hi havia cap lectura oficial de les imatges disponible immediatament, una lectura preliminar per part de l'equip era preocupant per a un megaesòfag versus una hèrnia de hiat estrangulada. El tractament de la patologia per a limitar el grau de tensió cardíaca (augment de la troponina), isquèmia (evidenciada pel recompte de glòbuls blancs i lactat), i la possibilitat d'una futura perforació eren ara els objectius principals. Es va contactar amb la radiologia de Night Hawk per a una lectura urgent, que va declarar que les imatges eren consistents amb un esòfag severament dilatat. No es van visualitzar embòlies pulmonars, i no es van reportar altres anormalitats agudes. Les troballes, les modalitats de tractament, els riscos i els beneficis es van discutir en profunditat amb el pacient. Donat el seu esòfag dilatat, que era prou sever per causar-li dolor al pit, dispnea, alterar els seus signes vitals, elevar el recompte de glòbuls blancs, elevar els nivells de lactat i causar tensió cardíaca. Es va recomanar al pacient una esofagogastroduodenoscòpia (EGD) amb possible cirurgia toracoscòpica assistida per vídeo (VATS), possible toracotomia, possible laparoscòpia i possible laparotomia. L'objectiu era la visualització directa de la zona, la descompressió i la reparació de qualsevol defecte. El pacient va estar completament d'acord amb el pla i poc després va ser portat a la sala d'operacions. Mentrestant, donada la ubicació de la patologia i la preocupació per un quadre sèptic en desenvolupament, es va iniciar al pacient un tractament amb antibiòtics d'ampli espectre i un antifúngic. En EGD, es va trobar que la distensió esofàgica del pacient era d'un gran bezoar que s'estenia des de la regió bronco-aòrtica de l'esòfag fins al seu esfínter esofàgic inferior. El bezoar era un fitobezoar, amb evidència de medicació i partícules d'aliments (carn, verdures) incorporades. El teixit esofàgic semblava tènue i semblava ser la causa dels trastorns de laboratori del pacient, creatinina de 0.9 mg/dL (d'un recompte de 1.4 mg/dL), lactat de 0.86 mmol/L (d'un recompte de 3.94 mmol/L), i una troponina de 0.046 ng/mL (d'un recompte de 0.101 ng/mL). Es va fer una discussió entre l'equip quirúrgic, l'equip d'anestèsia i l'equip de gastroenterologia (per telèfon) a la sala d'operacions per a la planificació. Donada la seva estabilitat hemodinàmica, la millora dels valors de laboratori i l'anterior tomografia computada que no mostrava evidència de fuga, es va prendre la decisió d'acabar el procediment per a una ressuscitació posterior amb plans de tornar a la sala d'operacions per a una endoscòpia d'interval per a reavaluar l'esòfag. Mentrestant, el pacient va continuar amb antibiòtics d'ampli espectre (inclòs un tractament antifúngic). Es va mantenir en dejú per via oral (NPO) i va ser admès a la unitat de cures intensives. El pacient va romandre hemodinàmicament normal i clínicament estable durant tota la nit. L'equip multidisciplinari va determinar que el millor curs d'acció era el desbridament complet del bezoar, la col·locació d'un tub NG, la nutrició i l'optimització mèdica, la comprovació d'una possible patologia esofàgica subjacent (inclòs l'EGD, la manometria i la sonda de pH) i l'eventual tractament endoscòpic versus quirúrgic de la malaltia determinada. Tot això es va comunicar de nou al pacient i a la seva família, que van recolzar plenament el pla. Es va completar el desbridament del bezoar i es va inspeccionar l'esòfag per comprovar-ne la integritat luminal. Es va poder col·locar un tub NG amb cura sota visualització directa. El pacient es va recuperar bé i va poder ser traslladat a la planta quirúrgica habitual. Durant la seva estada, se li va col·locar una sonda de gastrostomia per a l'accés a l'alimentació i l'optimització nutricional. Es van fer diverses EGD de seguiment durant la seva hospitalització per a netejar completament el bezoar i avaluar el lumen esofàgic. Després de l'alta, es va fer un seguiment addicional del pacient i es va descobrir que tenia acalàsia i esofagitis. El seguiment exhaustiu inclou un estudi de deglució de bari (deglució de bari del pacient mostrada a la Fig. ), EGD, manometria, estudi del pH i una tomografia computada del tòrax (per a, entre altres coses, la planificació quirúrgica). Es va fer un seguiment del pacient en l'àmbit ambulatori per a una gestió posterior.