Es va enviar una nena de 14 anys sense antecedents mèdics significatius al servei d'urgències per a la seva avaluació després que el seu metge d'atenció primària trobés un nou buf cardíac en l'examen físic en el marc d'una història de dues setmanes de febres, miàlgies, fatiga i dificultat respiratòria. Es va ingressar a la pacient a l'hospital per al tractament d'una endocarditis subaguda i es va trobar que tenia cultius de sang positius per a Haemophilus influenzae no tipificable. Es van confirmar vegetacions de la vàlvula mitral en l'ecocardiografia transesofàgica. La història de la pacient era destacable per un recent ajust d'aparell d'ortodòncia 1 mes abans de l'admissió. La implicació neuroquirúrgica va començar després que es descobrís que el pacient tenia un infart al territori de l'artèria cerebral mitjana dreta (MCA) en una tomografia computada (CT) amb símptomes que van començar un dia abans consistents en una hemiparèsia del costat esquerre i asimetria facial. Després de l'eliminació de l'aparell d'ortodòncia del pacient, les imatges de ressonància magnètica (MR) i l'angiografia de MR del cervell van confirmar un infart complet d'aproximadament la meitat del territori de la MCA dreta a causa d'una pseudooclusió focal (estenosi de grau elevat que causa una oclussió quasi) en la MCA distal a la bifurcació de la MCA [[]]. La revascularització endovascular es va considerar una mala opció a causa de la durada >24 hores dels símptomes abans de la implicació neuroquirúrgica, la naturalesa completa de l'infart i el gran volum del territori de la MCA implicat [[]]. Com que no es va perseguir la revascularització endovascular, conjuntament amb les troballes d'imatges no invasives d'alta qualitat i la necessitat de minimitzar l'exposició pediàtrica a la radiació ionitzant, no es va perseguir l'angiografia cerebral diagnòstica. En lloc d'això, es va iniciar una heparina perquè el pacient encara tenia la parla preservada, la qual cosa implica un territori MCA en risc. Tanmateix, la infusió d'heparina es va aturar a causa dels primers signes de transformació hemorràgica en l'infart isquèmic. Posteriorment, es va realitzar una craniotomia descompressiva a causa de l'augment de l'efecte de massa de la progressió de l'ictus que va causar un augment de la letargia i l'hemiplegia del costat esquerre. Després de la descompressió, l'examen de la pacient va millorar de manera que parlava amb fluïdesa amb un nivell de consciència apropiat per a la seva edat i tenia una hemiparèsia moderada del costat esquerre; la seva asimetria facial va persistir. El dia 3 postoperatiu després de la descompressió de la craniotomia, 5 dies després de la presentació original i l'angiografia per ressonància magnètica que documentava la pseudooclusió M1, la pacient va entrar en coma agut amb midriasi del costat dret. L'angiografia per ressonància magnètica del cap va revelar un aneurisma micòtic trencat de 19 × 16 mm que s'originava en el lloc de l'oclusió M1, associat a una gran hemorràgia intracerebral i desplaçament de la línia mitjana. Mentre es preparava la sala d'operacions per a l'evacuació de l'hematoma, la pacient va ser traslladada a la sala d'endovascular per a una embolització de coil d'emergència. Atès que l'oclusió M1 s'havia completat, l'extensió de l'infart de la MCA i el creixement ràpid del pseudoaneurisma, tant el vas principal com el pseudoaneurisma es van embolitzar ràpidament per a una completa obliteració. Des de la sala d'endovascular, la pacient va ser traslladada directament a la sala d'operacions per a l'evacuació de l'hematoma []. Després de les intervencions d'emergència, es va restaurar la funció pupil·lar i es va seguir un tractament estàndard de la pressió intracranial. En última instància, va ser donada d'alta a casa amb la parla intacta, una funció cognitiva adequada per a la seva edat i una hemiparèsia esquerra residual.