Un home homosexual de 22 anys es va presentar a l'hospital amb dispnea progressiva, tos productiva, malestar generalitzat i febre. Tenia un historial conegut d'abús de cocaïna intravenosa i la serologia recent en els 3 mesos anteriors va ser negativa per al virus de la immunodeficiència humana (HIV). Els resultats d'un examen físic van mostrar signes de taquipnea, taquicàrdia, ús de músculs accessoris i crepitacions a la base del pulmó esquerre. La temperatura timpànica era de 34.7ºC. La resta de l'examen va ser normal excepte per l'estenosi del meat uretral. Les investigacions inicials de laboratori es presenten a la taula. Els gasos arterials de la sang van mostrar un pH de 6.95, PaCO2 10 mmHg, PaO2 109 mmHg, HCO3 2 mmol/L, i lactat 0.6 mmol/L consistent amb una acidosi metabòlica amb un alt desequilibri aniònic amb compensació respiratòria. La creatinina sèrica i el nitrogen ureic en sang van ser 587 μmol/L i 46.7 mmol/L, respectivament. La toxicologia i la detecció de drogues van ser negatives. L'acidosi metabòlica va ser parcialment explicada per una insuficiència renal aguda amb anions retinguts no mesurats i cetonèmia. L'anàlisi d'orina va mostrar piúria. L'electrocardiograma (ECG) va mostrar un ritme sinusal normal. La radiografia de tòrax va revelar un lòbul mitjà dret i una opacificació parcheada lingular. Una tomografia abdominal i pèlvica va demostrar una hidronefrosi bilateral de moderada a greu, un engruiximent de la paret de la bufeta amb múltiples diverticles i estries retroperitoneals consistents amb una infecció aguda. Es va fer un diagnòstic provisional de sèpsia greu amb múltiples focus potencials d'infecció. Es va donar al pacient ceftriaxona, metronidazol i vancomicina empírics. L'espècimen d'esput va cultivar Staphylococcus aureus sensible a la meticil·lina, les hemocultures van ser positives per a S. aureus, Escherichia coli i estreptococ del grup B. L'orina va cultivar més de 108 CFU/L de múltiples organismes gram positius i negatius. El pacient va ser admès a la unitat de cures intensives (UCI). L'acidosi metabòlica va persistir (pH 7.00) tot i 100 mEq de bicarbonat de sodi al 8.4% en bol i infusió de tres litres de solució normal de bicarbonat (150 mEq de bicarbonat de sodi al 8.4% en 1000 ml de D5W). Es va inserir un catèter suprapúbic a la bufeta del pacient mitjançant angiografia. Tot i així, a causa de la preocupació, el pacient va romandre oligúric després de 4 L de ressuscitació amb cristaloides, es va organitzar l'hemodiàlisi. Els paràmetres d'hemodiàlisi van incloure: membrana F160 (superfície 1.5 m2 i KUf 50 ml/hr/mmHg), sodi del dialitzat 136 mmol/L, potassi 3 mmol/L, calci 1.25 mmol/L, bicarbonat 40 mmol/L, i QD 500 ml/min, QB 250-300 ml/min mitjançant un catèter d'Uldall de doble lumen femoral esquerre de 25 cm. El pacient va tenir 71.5 L de sang processada durant quatre hores sense retirada de fluids. Tot i que el pacient estava alerta i adequat (Escala de Coma de Glasgow 15) amb taquicàrdia i pressió arterial normal estable abans de l'inici de la diàlisi, va demostrar un augment del treball respiratori i requeriments d'oxigen suggestius d'un empitjorament de la síndrome sèptica. Aproximadament 2.5 hores després de l'inici de la diàlisi el pacient va esdevenir ràpidament insensible, el que va provocar la intubació per a la protecció de les vies respiratòries. En acabar l'HD i durant les 4 hores posteriors, l'estat neurològic del pacient es va deteriorar amb evidència de pèrdua de tots els reflexos del tronc cerebral. La tomografia computada del cap es mostra a la Figura. Les repetides anàlisis de laboratori immediatament després de l'hemodiàlisi van revelar un pH de 7.36, HCO3 19 mmol/L, sodi 132 mmol/L, potassi 1.8 mmol/L, i urea 13.7 mmol/L (la ràtio de reducció d'urea va ser del 71%) (Taula). El pacient va progressar ràpidament a xoc refractari i disfunció multiorgànica. Un intensivista i un neuròleg van declarar de manera independent la mort cerebral. En l'autòpsia, el cervell va mostrar evidència d'edema cerebral difús. L'avaluació cardíaca va mostrar un engrandiment del ventricle esquerre consistent amb una hipertensió sistèmica probablement com a resultat d'una malaltia renal crònica. Ambdós pulmons mostraven una broncopneumònia aguda amb edema i congestió. Ambdós ronyons semblaven greument pionefrotòtics amb urèters dilatats i engrossits i suggerien la presència de pielonefritis aguda sobre crònica. L'obertura meatal estava cicatritzada i estenosa.