Un home caucàsic de 68 anys (73 kg) va ser tractat per una infecció precoç postoperatòria de pròtesi de maluc amb Staphylococcus epidermidis l'octubre de 2017. El seu historial mèdic passat incloïa diabetis de tipus 2, malaltia arterial perifèrica, cirurgia de derivació de l'artèria coronària prèvia, un ictus i dos episodis de tuberculosi pulmonar, tractats el 1994 i el 2008. Després del desbridament quirúrgic de la pròtesi, es va iniciar el pacient amb una teràpia antibiòtica amb daptomicina. Es va afegir rifampicina 450 mg dues vegades al dia per via oral 12 dies després de l'operació quan la ferida estava seca, d'acord amb els conceptes de tractament de les infeccions de les pròtesis articulars []. Tanmateix, la ferida va començar a supurar de nou i la proteïna C reactiva (CRP) va pujar de 90 mg/l a 439 mg/l, i es va aturar la rifampicina després de 3 dies de tractament. Es van excloure les fonts comunes d'infeccions adquirides a l'hospital. L'examen d'ultrasò i l'aspiració articular no van indicar la presència d'una infecció no controlada. Per tant, es va recomençar la rifampicina una setmana després. Dues hores després de la primera dosi de rifampicina, el pacient va presentar dispnea que va resultar ser ràpidament progressiva. En l'examen clínic, el pacient era hipertens amb una freqüència cardíaca normal, subfebril (temperatura 37.5 °C), taquipneic amb una saturació d'oxigen del 78% en aire ambient, i va mostrar crepitacions pulmonars ubiqües. A més, va desenvolupar anúria. Una tomografia computada (TC) del tòrax va mostrar infiltracions de patró de vidre esmerilat. Es va aturar la rifampicina i la daptomicina. Es va iniciar el pacient en hemofiltració per a una insuficiència renal anúrica amb acidosi metabòlica marcada (excés de base 18.2, bicarbonat 8.4 mmol/l). La seva insuficiència respiratòria es va gestionar amb oxigen suplementari. Els resultats de laboratori durant els pocs dies següents indicaren un dany hepàtic agut sever, que es manifestà en unes proves de funció hepàtica massivament elevades amb valors màxims 2 dies després de la reexposició a la rifampicina (AST 11′115 U/l o 330 vegades el límit superior normal (ULN), ALT 1′803 U/l o 30 vegades el ULN, LDH 11′883 U/l, bilirubina total 98 μmol/l, INR espontani 2.4; valors anteriors tots dins del rang normal). Les altres anormalitats de laboratori foren eosinofília (màxim 0.91 G/l), una caiguda de l'hemoglobina de 100 g/l a 60 g/l, un test de Coombs directe positiu, un nombre moderat de fragmentòcits en el frotis sanguini, un sediment urinari amb microhematúria no glomerular sense castes, i proteïnúria de rang nefròtic. La concentració d'haptoglobina fou dins del rang normal. La tomografia computada de seguiment del tòrax el dia 7 després de l'exposició va mostrar infiltracions de vidre en un patró de "paviment boig" i canvis de fibrosi precoç amb noves bronquiectàsies de tracció, consistents amb pneumonitis per hipersensibilitat. Un rentat broncoalveolar realitzat el mateix dia va donar un cultiu negatiu, i una mostra de citologia que mostrava una infiltració cel·lular moderada (recompte total de cèl·lules 169/ul; ULN 300/ul) de predominantment macròfags (53%) i granulòcits neutròfils (37%). Per tant, es va poder excloure la pneumònia eosinofílica desencadenada per daptomicina. Es va iniciar el pacient amb esteroides intravenosos (inicialment 125 mg de metilprednisolona un cop al dia) a causa dels canvis pulmonars progressius i es va reintroduir la daptomicina. Les transaminases van tornar a la normalitat en una setmana. A part de l'INR temporalment elevat, no hi va haver evidència de funció hepàtica sintètica alterada. La funció renal es va recuperar prou perquè es pogués aturar l'hemofiltració després de dues setmanes, però la creatinina sèrica va trigar dos mesos a tornar al rang normal. L'oxigenació pulmonar també va millorar significativament després de dues setmanes i un TAC de seguiment dos mesos després ja no va mostrar infiltracions de vidre esmerilat. La prednisolona es va reduir durant dos mesos segons ho permetia el curs clínic (125 mg de metilprednisolona un cop al dia durant 4 dies seguits de 60 mg de prednisolona oral un cop al dia durant dues setmanes, 40 mg un cop al dia durant tres setmanes, 20 mg un cop al dia durant tres setmanes). Una revisió dels registres del tractament de la tuberculosi del pacient de 9 anys abans va revelar que el tractament es va modificar en aquell moment a un règim lliure de rifampicina en els 8 dies següents a l'inici del tractament a causa d'una sospita de reacció d'hipersensibilitat a la rifampicina que incloïa insuficiència renal i anèmia hemolítica (Taula). Per tant, es va diagnosticar una reacció d'hipersensibilitat multiorgànica en un pacient prèviament sensibilitzat a la rifampicina. No es va realitzar una confirmació mitjançant biòpsia a causa del quadre clínic suggerent, la coagulopatia i la sensibilitat limitada després de la introducció d'esteroides. Una prova de transformació de limfòcits específica de la rifampicina (LTT; realitzada per ADR-AC GmbH, Berna, Suïssa) 3 setmanes després de l'exposició va ser positiva fins i tot sota tractament amb esteroides. En resum, el nostre pacient va mostrar una insuficiència renal aguda severa, pneumònia per hipersensibilitat, lesió hepàtica aguda i anèmia hemolítica moderada després de la reexposició a la rifampicina.