El pacient era un home de 74 anys en excel·lents condicions físiques amb un historial mèdic sense incidents a part de la hipertensió arterial que estava ben controlada amb medicació regular amb doxazosina, amlodipina i candesartan. A més, estava en profilaxi cardiovascular primària amb una dosi baixa d'àcid acetilsalicílic. Era un ciutadà austríac sense activitat recent de viatge a l'estranger, però li agradava passar temps a l'aire lliure. L'agost de 2018, mentre estava de vacances a la regió dels llacs de l'Alta Àustria, el pacient es va desplomar de sobte (sense perdre la consciència) mentre conduïa un cotxe, i va desenvolupar vertigen, diplopia i vòmits profusos. A causa de l'aparició sobtada de símptomes neurològics, va ser transportat urgentment en helicòpter pels serveis mèdics d'emergència a una unitat d'ictus propera. El pacient va arribar a l'hospital en una condició estable i amb els símptomes neurològics desapareguts, però es va queixar de la reducció de la gana i de sentir-se malament en general i de tenir febre de 38,8 °C durant almenys 10 dies. Els exàmens neurològics físics i en profunditat no van ser rellevants. Es va descartar immediatament l'hemorràgia intracranial, la trombosi de la vena sinusal i l'ictus isquèmic mitjançant una tomografia computada (TC) cerebral, incloent-hi l'angiografia per TC i la ressonància magnètica. Es van extreure tres grups de cultius de sang, i les investigacions inicials de laboratori van revelar una anèmia lleu (hemoglobina 10.8 g/dL), trombocitopènia (128 G/L) i proteïna C reactiva elevada (49 mg/L). El recompte de leucòcits (4.4 G/L), el recompte diferencial i les proves de funció hepàtica eren normals. La radiografia de tòrax, l'anàlisi d'orina i l'ecografia dúplex de les artèries cerebrals també van ser normals. A causa del risc potencial d'hemorràgia a causa de la ingesta d'àcid acetilsalicílic i a causa del rebuig del pacient, no es va realitzar cap punció lumbar. Es va administrar al pacient un tractament antibiòtic empíric amb ceftriaxona intravenosa 2 g/dia i va rebre tractament de suport amb rehidratació intravenosa i paracetamol. Tanmateix, encara estava greument malalt i continuava amb febre alta (39,5ºC) i calfreds, i el recompte de leucòcits (3 G/L) i plaquetes (72 G/L) mostrava una disminució considerable, mentre que la CRP havia augmentat fins a 72 mg/L. Per tant, el tercer dia d'hospitalització es van recollir tres cultius de sang addicionals i es va augmentar la teràpia a 4,5 g de piperacil·lina/tazobactam intravenós tres cops al dia. Es va realitzar una ecocardiografia transtoràcica dues vegades i va revelar una lleu regurgitació aòrtica i mitral sense signes d'endocarditis o pericarditis. El diagnòstic va revelar IgM de citomegalovirus positiu amb anticossos IgG negatius, IgM i IgG positius per al virus de la varicel·la zòster, IgG positiu per a anticossos del virus Epstein-Barr amb IgM negatiu, i IgM positiu per a Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA, però una prova de Western blot negativa. El quart dia, el pacient va ser traslladat a la unitat de cures intermèdies del nostre departament de malalties infeccioses a Viena. Aquí, el pacient presentava febre alta i calfreds, però d'altra banda es trobava en una condició estable. El seu estat dental era normal, la seva darrera revisió s'havia fet 2 mesos abans sense cap intervenció o higiene dental; no tenia animals de companyia, i no hi havia hagut altres persones malaltes al seu entorn; no havia viatjat a regions tropicals o a l'estranger en els darrers anys. S'havia adonat de diverses picades de paparra unes 6 setmanes abans, una d'elles possiblement mostrant un signe d'halo. L'endocarditis es va descartar definitivament amb una ecocardiografia transesofàgica sense cap signe, cultius de sang repetidament negatius i una PCR d'ampli espectre negativa (Septifast, Roche Diagnostics, Suïssa). Una tomografia computada del tòrax i l'abdomen va mostrar antics infarts esplènics i una lesió (diàmetre 1,2 cm) al cap del pàncrees, que després va resultar ser un quist intrapancreàtic benigne (les modalitats diagnòstiques van ser MRI i ecografia endoscòpica que va permetre un estudi histològic). Continuem la teràpia antibiòtica amb ceftriaxona i afegim un tractament empíric amb doxiciclina intravenosa 2 × 100 mg per a possibles patògens bacterians atípics i aciclovir intravenós 3 × 10 mg/kg per a possibles encefalitis per herpes virus, que no es van poder descartar definitivament en aquesta fase sense una punció lumbar. Es van descartar la leptospirosi, la infecció per micoplasma, la babesiosi, l'encefalitis transmesa per paparres, l'encefalitis pel virus del Nil Occidental, la infecció primària per citomegalovirus, l'encefalitis pel virus de l'herpes simple i la infecció pel parvovirus B19 mitjançant proves serològiques negatives. El pacient va continuar amb alts pics de febre i calfreds i va desenvolupar una marcada trombocitopènia (mínim 49 G/L, però no hi va haver hemorràgia), leucopènia (2.4 G/L), anèmia més pronunciada (8.8 g/dL) i elevació de CRP fins a 117 mg/L. A més, hi va haver un augment transitori i autolimitat de les transaminases a partir del 8è dia de malaltia (màxim AST 115/ ALT 89 U/l) així com de la lactat deshidrogenasa (màxim 304 U/l). Els resultats del laboratori es mostren a la figura. Dues setmanes després de l'inici dels símptomes, es van enviar mostres al laboratori de referència de la Universitat Mèdica de Viena per a proves moleculars i serològiques, ja que se sospitava d'infeccions amb A. phagocytophilum i B. burgdorferi. Es va extreure ADN de 2 ml de sang EDTA usant el kit QuickGene DNA whole blood L (Fujifilm) i el sistema d'aïllament automatitzat QuickGene-610 L (Fujifilm). La PCR en temps real es va basar en un fragment del gen 16S rRNA [] i es va realitzar amb una barreja mestra de PCR interna. La PCR va ser positiva i es va confirmar amb una PCR convencional seguida de seqüenciació. Aquesta PCR també es va dirigir al gen 16S rRNA i es va realitzar usant el kit de polimerasa Phire Hot Start II (Fisher Scientific, Viena, Àustria) i els encebadors 16S8FE [] i Ehr-R []. Totes les PCR es van dur a terme segons les normes de biologia molecular, inclosos els controls apropiats. L'amplicó es va purificar a partir de gel d'agarosa (kit d'extracció de gel Qiagen, Qiagen, Hilden, Alemanya) i es va enviar per a seqüenciació bidireccional (Microsynth, Viena, Àustria). La presència d'A. phagocytophilum es va confirmar comparant la seqüència de consens amb les dades disponibles al NCBI () que van donar una identitat del 100% a diverses soques d'A. phagocytophilum. Un assaig d'immunofluorescència (IFA) per a anticossos IgG d'A. phagocytophilum (Focus Diagnostics, Cypress, Califòrnia, EUA) també va ser positiu amb un títol de 1:512 (punt de tall positiu ≥1:64). A més, es van trobar anticossos IgM contra B. burgdorferi sl tant per ELISA com per immunotransferència, però no es van detectar anticossos IgG específics (ELISA i Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Alemanya). Els resultats contradictoris amb els resultats serològics inicials es poden explicar pel fet que van ser realitzats per diferents laboratoris i es van aplicar diferents llindars. Així, es va establir el diagnòstic definitiu d'infecció per A. phagocytophilum i es va aturar l'aciclovir. El pacient va deixar de tenir febre 24 hores després de l'inici del tractament amb doxiciclina i va romandre afebril a partir d'aleshores. Com que la neuroborreliosi concurrent no es va poder descartar amb seguretat en aquell moment, el pacient va ser tractat amb ceftriaxona durant un total de 14 dies, després dels quals va poder ser donat d'alta de l'hospital, a més de doxiciclina oral (100 mg dues vegades al dia) durant un total de 4 setmanes (per a la possible neuroborreliosi de Lyme). La ceftriaxona pot haver estat un tractament excessiu, ja que la doxiciclina també és efectiva en la neuroborreliosi de Lyme. El pacient es va recuperar ràpidament i completament, i la trombocitopènia i la leucopènia es van resoldre en 4 dies i 2 dies, respectivament, després de l'inici de la teràpia amb doxiciclina. En una revisió tres setmanes després, es va fer una prova serològica d'una mostra de sèrum aparellada al laboratori de referència. El títol d'IFA d'IgG d'Anaplasma va mostrar un increment doble (no es va fer la prova d'IgM). A més, hi va haver un declivi dels nivells d'IgM d'ELISA de Borrelia de > 200 U/ml a 121 U/ml (punt de tall positiu > = 22 U/ml) confirmat per immunotransferència en ambdós casos, mentre que el nivell d'ELISA d'IgG va ser negatiu. Aquests resultats suggereixen una infecció recent amb B. burgdorferi s.l. Tot i així, no es pot concloure sobre el moment exacte de la infecció. El pacient mateix no va reportar cap efecte secundari del medicament usat, ens va assegurar un compliment del 100% i va afirmar haver recuperat completament el seu estat de salut normal.