Es va traslladar un home de 49 anys al nostre centre terciari amb un diagnòstic de piopneumopericardium en una tomografia computada (TC) del tòrax. El pacient presentava un historial d'un dia de dolor toràcic pleurític agut i dolor agut bilateral a l'escàpula associat a febre, vòmits i diaforesi. El dolor va millorar en inclinar-se cap endavant i va empitjorar en anar a dormir. L'examen va revelar un ritme cardíac regular de 97 batecs per minut, una pressió arterial de 133/93 mmHg, una freqüència respiratòria de 22 respiracions per minut i una saturació d'oxigen del 95% amb 3 l d'oxigen a través de cànules nasals. La temperatura era de 37,3°. Es va poder escoltar un murmuri continu i únic a través del precòrdium associat a un frec pericàrdic i un cop de succió (vegeu el vídeo 1), que els autors han anomenat murmuri de "Lee-Ramkumar-Dundon". L'historial mèdic passat del pacient era significatiu per l'obesitat (índex de massa corporal de 34 kg/m2), amb una cirurgia prèvia de derivació gàstrica Roux-en-Y sense complicacions realitzada el 2013, artritis psoriàsica gestionada amb leflunomida 10 mg diàriament, diabetis mellitus tipus 2 gestionada amb metformina, i hipercolesterolèmia ben controlada amb simvastatina 40 mg diàriament. Era un no fumador sense historial de malaltia isquèmica cardíaca o malignitat. L'electrocardiograma d'admissió (ECG) va mostrar una depressió de l'interval PR generalitzada, amb un augment recíproc de l'interval PR aVR, un augment del segment ST horitzontal d'1 mm en les derivacions I, II, aVL i V6, i una inversió aïllada de l'ona T en la derivació III (vegeu). Les anàlisis de sang van revelar una hemoglobina de 166 g/L (interval de referència 135-175 g/L), un recompte de glòbuls blancs de 21.200 cèl·lules/µL (interval de referència 4.500-11.000 cèl·lules/µL), plaquetes de 223.000/µL (interval de referència 150.000-450.000/µL), i una proteïna C reactiva de 312 mg/L (interval de referència 0-8 mg/L). Una troponina I aïllada presa 9 h després de l'inici del dolor toràcic va ser de 0,02 µg/L (interval de referència 0,00-0,08 µg/L). El pacient no era bacterièmic. La radiografia de tòrax va mostrar una lluentor gasosa heterogènia al voltant del contorn cardíac (vegeu). La tomografia computada del tòrax i l'abdomen superior va mostrar un gran volum de pneumopericardi amb nivells de líquid aeri i vesícules de gas associades a un tracte comunicant directament amb la gastroyeyunostomia (vegeu). El fluid del drenatge pericardià purulent va cultivar Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli i Candida albicans sensibles a la meticil·lina. Un ecocardiograma transtoràcic realitzat després de l'operació va demostrar una mida ventricular esquerra normal i una fracció d'ejecció ventricular esquerra normal del 60%. Hi havia material ecogènic a l'espai pericàrdic associat amb interdependència ventricular i annulus reversus. El pacient va ser portat urgentment a la sala d'operacions, on es va demostrar una perforació d'úlcera crònica que afectava el diafragma i el pericardi. Això es va reparar amb un pegat omental. Les petites efusions pleurals i pericardials es van drenar mitjançant una toracotomia esquerra. Es va col·locar un drenatge de reparació omental i un drenatge pleural i pericardial subcutani. Després de l'operació, es va iniciar el pacient amb ceftriaxona intravenosa guiada per cultiu, clindamicina i fluconazol segons l'equip de malalties infeccioses. Després d'una setmana de repòs intestinal amb nutrició parenteral per permetre una curació adequada del lloc de reparació de la gastro-jejunostomia, es va realitzar un seguiment de la gastrograffina durant l'estudi, que no va demostrar extravasació de contrast. Posteriorment, es va retirar el tub de drenatge omental i la dieta del pacient es va actualitzar lentament a una dieta de puré el dia 14 postoperatori. El curs postoperatori del pacient es va complicar per una sortida persistent de purulència del drenatge pleural i pericàrdic així com per la re-acumulació d'un vessament pleural del costat esquerre. Això es va gestionar amb un rentat pericàrdic repetit i la inserció d'un catèter intercostal els dies postoperatoris 31 i 44, respectivament. El pacient va ser donat d'alta després de 49 dies d'hospitalització amb dues setmanes addicionals d'amoxicil·lina oral/àcid clavulànic i amb pantoprazol 40 mg diàriament per a la profilaxi de l'úlcera. El pacient va assistir a un seguiment de 2 mesos amb els cirurgians gastrointestinals superiors i estava clínicament estable sense dolor toràcic recurrent o símptomes infecciosos. Una repetició de la TC de tòrax, abdomen i pelvis 10 mesos després de l'admissió no va demostrar cap acumulació intraabdominal i un petit volum de fluid pericàrdic que havia reduït la seva mida des de l'admissió del pacient. Es proporciona una cronologia de l'estada hospitalària del pacient a la secció Cronologia.