Un pacient de 72 anys va buscar atenció mèdica per febre alta, mal de cap i inestabilitat en la marxa. El juliol de 2018, una dona de 72 anys va ser ingressada en un hospital local a causa d'una febre de tres dies, un progressiu mal de cap frontal i occipital, i inestabilitat en la marxa. En el moment de l'ingrés, la pacient tenia una febre de 39.0 °C, mentre que la resta de signes vitals eren normals. Semblava cansada, lenta en les respostes verbals i motrius, però completament orientada. Els signes meníngeos eren negatius. L'examen neurològic va revelar un tremolor de mans d'intenció fina simètric i inestabilitat mentre estava asseguda i caminant. L'examen físic no va ser remarcable, a part d'un pols irregular a causa de la fibril·lació auricular. Les dades de laboratori de la pacient en el moment de l'ingrés es presenten a la taula. La seva tomografia computada de múltiples talls del cervell sense contrast era normal. La punció lumbar es va posposar durant 48 hores a causa de la teràpia anticoagulant (dabigatran). Es va administrar teràpia empírica amb aciclovir 1 g cada 8 hores per via intravenosa i doxiciclina 100 mg cada 12 hores per via oral. El dia 6, el pacient va desenvolupar somnolència, afàsia, desorientació, retenció urinària amb debilitat asimètrica de les extremitats inferiors (cama dreta més dèbil). La tomografia computada de múltiples talls del cervell no va presentar cap anomalia. Els resultats de la punció lumbar es presenten a la taula. Es va establir el diagnòstic d'encefalitis. A causa del deteriorament neurològic, el pacient va ser traslladat al Departament de Medicina de Cures Intensives i Neuroinfectologia d'una institució terciària. Els antecedents mèdics passats van revelar hipertensió arterial, diabetis tipus 2, hiperlipidèmia i fibril·lació auricular permanent. El pacient prenia amlodipina, bisoprolol, metformina, simvastatina i dabigatran. La pacient va ser traslladada a una institució terciària en un estat general greument deteriorat. Les seves constants vitals eren les següents: temperatura 36 °C, freqüència cardíaca 160 batecs per minut, freqüència respiratòria 16 respiracions per minut, pressió arterial 140/85 mmHg i saturació d'oxigen en aire ambient 95%. No podia caminar ni seure, estava somnolenta, obria els ulls quan se li demanava i mostrava signes d'afàsia de Wernicke (alteració de la comprensió amb parla sense sentit), sense signes evidents de disfunció dels nervis cranials. El to muscular, la força i els reflexos tendinosos profunds eren normals a les extremitats superiors, mentre que eren baixos a les inferiors, més al costat dret. La resposta plantar era "silenciosa" a ambdós costats. Els reflexos cutanis abdominals eren normals. La pacient tenia un catèter urinari a causa de retenció urinària. El to rectal era baix, la pacient era incontinent per a la femta, i la prova de parpelleig anal era absent. No es va notar tremolor. L'examen sensorial no es va poder realitzar a causa de les limitades habilitats de comunicació de la pacient. La resta de l'examen físic era normal, a part d'una arítmia absoluta a causa de la fibril·lació auricular. Els resultats de laboratori del pacient en el moment de l'admissió a la institució terciària es mostren a la Taula. La tinció de Gram del líquid cefaloraquidi (LCR) no va ser destacable, la prova de l'ADNr 16S del LCR va ser negativa, i el cultiu no va produir cap patogen. El LCR es va analitzar més a fons mitjançant reacció en cadena de la polimerasa i va ser negatiu per al virus de l'herpes simple 1/2, el virus varicel·la-zòster, els enterovirus i la Listeria monocytogenes. Les proves d'anticossos anti-VIH, antigen VIH i hemaglutinació de Treponema pallidum van ser negatives. La serologia per Borrelia burgdorferi en el sèrum i el LCR va ser negativa. Es van analitzar mostres de LCR, sèrum i orina per detectar la presència d'arbovirus neuroinvasius: encefalitis transmesa per paparres (ETCV), VNO, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) i virus Bhanja (BHAV). Es van analitzar mostres de LCR, orina i sèrum mitjançant reacció en cadena de la polimerasa amb transcriptasa inversa (RT-PCR): ETCV (Schwaiger et al[]), VNO (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) i BHAV (Matsuno et al[], 2013). A més, es van analitzar mostres de LCR i sèrum per detectar la presència d'anticossos IgM i IgG contra ETCV, VNO i USUV mitjançant assajos immunoabsorbents lligats a enzims comercials (ETCV, VNO, USUV - Euroimmun, Lübeck, Alemanya) i assaig d'immunofluorescència indirecta (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Alemanya). D'acord amb la definició de cas de la Unió Europea[], es va confirmar la infecció per VNO mitjançant la detecció d'anticossos IgM i IgG tant en mostres de LCR com de sèrum. La detecció d'un índex d'avidesa IgG baix, així com la dinàmica dels anticossos IgG en mostres de sèrum consecutives (dies 8, 15 i 22) van donar suport a la infecció aguda per VNO (Taula). No es va detectar ARN de VNO en mostres de LCR, orina ni sèrum. Es va realitzar una ressonància magnètica (RM) del cervell i la columna lumbosacra utilitzant un escàner de 1.5T (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanya). El protocol de RM del cervell consistia en un eco d'espín pesat en T1 sagital, un eco d'espín ràpid pesat en T2 axial, un eco d'espín ràpid pesat en T2 axial saturat de greix, una recuperació d'inversió atenuada per fluids axial, un eco d'espín pesat en T1 axial pre i post contrast. La RM del cervell va demostrar lesions microvasculars inespecífiques a les regions periventriculars i la matèria blanca profunda. El protocol de RM lumbosacra consistia en una imatge pesant en T1 i T2 sagital i axial; una imatge pesant en T1 de greix sagital postcontrast. Va demostrar una intensificació de la cauda equina com es mostra a la Figura (i). L'electroencefalograma era difusament irregular i difusament lent. L'electromioneurografia no es va realitzar a causa de problemes tècnics en aquell moment. La pacient estava jubilada, vivia sola i es cuidava ella mateixa. L'historial d'exposició va revelar que la pacient vivia en un suburbi rural al comtat de Karlovac, a uns 200 m del riu Kupa. Va negar haver tingut contacte amb animals. Unes setmanes abans de la malaltia, va notar que la picaven sovint els mosquits i no les paparres. Va negar haver viatjat durant els darrers mesos, així com haver rebut cap vacuna.