Un home de Sri Lanka de 17 anys d'edat, prèviament sa, es va presentar a la clínica de dermatologia del nostre hospital fa cinc anys amb una història de tres mesos d'una induració dolorosa sobre la seva natja esquerra i la zona del maluc. A poc a poc, es va estendre a la cuixa superior amb hiperpigmentació de la pell que la cobria, que es va tornar seca i escamosa. A part d'una febre intermitent, no hi havia altres símptomes sistèmics. Els seus sistemes cardiovascular, respiratori, abdominal i nerviós eren normals en l'examen. Els moviments del seu maluc esquerre estaven restringits en totes les direccions. També es va queixar de dolor i restricció de moviments en l'articulació del genoll ipsilateral, que va continuar durant dos o tres mesos abans de resoldre's espontàniament. Es va investigar exhaustivament el bony i la febre. La tuberculosi era un dels diagnòstics diferencials considerats en aquell moment. La velocitat de sedimentació globular (VSG) era de 45 mm/hora i els resultats d'una prova cutània de tuberculina eren negatius. L'examen d'un frotis de sang per detectar paràsits de la malària, la serologia per antígens tifoides/paratífics, la detecció del VIH i els resultats de les proves d'anticossos antinuclears eren tots negatius. Els resultats d'una ecografia de l'abdomen i un ecocardiograma també eren normals. Els resultats de la biòpsia de pell de la induració eren negatius per a la detecció de cultius de tuberculosi i material genòmic (TB) mitjançant reacció en cadena de la polimerasa (PCR). La histologia de la mostra va mostrar un infiltrat limfocític perivascular dens que s'estenia fins a les parets dels vasos. No hi havia necrosi fibrinoide. Una biòpsia de la paret del bony va mostrar material necròtic. Per tant, el diagnòstic no fou concloent. Durant els dos mesos següents, el dolor i la febre es van resoldre de manera espontània. Es va tractar simptomàticament amb antipirètics, analgèsics i cicles curts de diverses combinacions d'antibiòtics. La lesió no es va estendre més i el nostre pacient va acceptar la seva desfiguració. Tres anys més tard, va desenvolupar un dolor crònic al genoll dret que va anar progressant lentament durant quatre mesos. Es va fer un diagnòstic de monoartritis i va ser derivat de nou a la nostra clínica. Tenia una lleu pèrdua de gana amb pèrdua de pes, però no altres símptomes sistèmics com ara febre. En l'examen, el seu genoll dret estava inflat i adolorit. Els seus moviments estaven restringits en totes les direccions i es podia palpar una efusió. La resta de l'examen físic era normal. Les seves investigacions bioquímiques bàsiques i els paràmetres hematològics estaven dins dels rangs de referència a part de l'ESR, que era de 55 mm en la primera hora. Una radiografia de tòrax va mostrar fibrosi pulmonar bilateral de la zona inferior. Hi havia una zona de bombament del lòbul mitjà dret amb bronquiectàsies per tracció a més d'uns pocs nòduls limfàtics calcificats que suggerien seqüeles de tuberculosi. Una radiografia del maluc i la cuixa esquerra va mostrar múltiples calcificacions, que es va suposar que podien ser les restes d'un abscés tuberculós. L'efusió de l'articulació del genoll es va aspirar però va seguir reapareixent. L'aspirat tenia un aspecte groc i tèrbol. L'anàlisi bioquímica de l'aspirat va mostrar un nivell de proteïnes de 50 mg/dL, un nivell de glucosa de 83.5 mg/dL i una concentració de lactat deshidrogenasa de 2893 IU/L. No es van veure bacils àcid-ràpids (AFB) en el frotis directe. L'anàlisi citològica va revelar un recompte de leucòcits de 6.1 × 109 cèl·lules/L (limfòcits 70%, neutròfils 30%). La histologia de la biòpsia sinovial va mostrar diversos granulomes compostos d'epitelioides histiòcits ubicats sota la membrana sinovial. A més, hi havia uns pocs fol·licles limfoides i col·leccions disperses de limfòcits, a més de cèl·lules plasmàtiques sota la membrana sinovial. Això era suggestiu de tuberculosi. Es va iniciar immediatament un tractament antituberculós que va continuar durant sis mesos (combinació d'isoniazida, rifampicina, pirazinamida i etambutol durant dos mesos més isoniazida i rifampicina durant la resta). Es va tractar el pacient com a pacient extern durant tota la durada del tractament. El dolor i l'efusió del genoll es van resoldre amb el tractament i es va recuperar la mobilitat completa al final del tractament. La induració de la pell va romandre, però la zona subjacent es va endurir amb el tractament antituberculós. Posteriorment, es va donar l'alta al pacient de la nostra clínica. El pacient va romandre lliure de símptomes durant el seguiment dos mesos després de la finalització del tractament sense posteriors brots.